DESA/KELURAHAN : MARUYUNG
KECAMATAN : PACET
KABUPATEN/KOTA : BANDUNG
Semester 1 Semester 2
Nomor
A. Kegiatan
Ekstrakurikuler
B. Keikutsertaan
dalam Organisasi
/ Kegiatan di
Sekolah
1. Kedisiplinan
2. Kebersihan
3. Kesehatan
4. Tanggung Jawab
Akhlak Mulia 5. Sopan Santun
& Kepribadian 6. Percaya Diri
7. Kompetitif
8. Hubungan Sosial
9. Kejujuran
10. Pelaksanaan Ibadah Ritual
1. Karena Sakit ……………………... hari ……………………... hari
Ketidakhadiran 2. Dengan Izin ……………………... hari ……………………... hari
3. Tanpa Keterangan ……………………... hari ……………………... hari
Berdasarkan hasil yang dicapai pada Naik/Tidak Naik*) Tanggal : …………………………20 ……
Semester 1 dan 2, maka siswa ini ditetapkan : Lulus/Tidak Lulus*) Tanggal : …………………………20 ……
Tempat Lahir : …………………………………... Nama Orang Tua / Wali *) : …………………………………...
Tanggal Lahir : …………………………………... Pekerjaan : …………………………………...
Alamat : …………………………………... Alamat : …………………………………...
Semester 1 Semester 2