Nomor Statistik Sekolah

TAHUN AJARAN : ............... / ...............

NAMA SEKOLAH : ……….……………………………………

ALAMAT SEKOLAH : ……….……………………………………

DESA/KELURAHAN : ……….……………………………………

KECAMATAN : ……….……………………………………

KABUPATEN/KOTA : ……….……………………………………

PROPINSI : ……….……………………………………
 CATATAN HASIL BELAJAR SISWA SEKOLAH DASAR (SD)

Nama Siswa : ………………………………… No. Urut : …………………………………….

Kelas : ………………………………… Tahun Pelajaran : …………………………………….
No. Induk : ………………………………… Program Studi : …………………………………….
NISN : …………………………………

Semester 1 Semester 2
Nomor

KOMPONEN
KKM Angka Huruf D K B KKM Angka Huruf D K B

A. Program Umum Kelas I,II,III,IV,V,VI

1. Pendidikan Agama
2. Pendidikan Kewarganegaraan
3. Bahasa Indonesia
4. Matematika
5. Ilmu Pengetahuan Alam
6. Ilmu Pengetahuan Sosial
7. Seni Budaya dan Keterampilan
8. Pend. Jasmani, Olahraga & Kesehatan
9. Teknologi Informasi dan Komunikasi
Keterampilan
10.
……………………………………………………………
B. MUATAN LOKAL
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
PENGEMBANGAN DIRI KETERANGAN KETERANGAN

A. Kegiatan
Ekstrakurikuler

B. Keikutsertaan
dalam Organisasi
/ Kegiatan di
Sekolah

1. Kedisiplinan
2. Kebersihan
3. Kesehatan
4. Tanggung Jawab
Akhlak Mulia 5. Sopan Santun
& Kepribadian 6. Percaya Diri
7. Kompetitif
8. Hubungan Sosial
9. Kejujuran
10. Pelaksanaan Ibadah Ritual
1. Karena Sakit ……………………... hari ……………………... hari
Ketidakhadiran 2. Dengan Izin ……………………... hari ……………………... hari
3. Tanpa Keterangan ……………………... hari ……………………... hari
Berdasarkan hasil yang dicapai pada Naik/Tidak Naik*) Tanggal : …………………………20 ……
Semester 1 dan 2, maka siswa ini ditetapkan : Lulus/Tidak Lulus*) Tanggal : …………………………20 ……
 Tempat Lahir : …………………………………... Nama Orang Tua / Wali *) : …………………………………...
Tanggal Lahir : …………………………………... Pekerjaan : …………………………………...
Alamat : …………………………………... Alamat : …………………………………...

KETERCAPAIAN KOPETENSI PESERTA DIDIK

Semester 1 Semester 2

Tuliskan Bukti Sertifikat/Piagam/Trophy Yang Diperoleh

No. KEGIATAN YANG DIIKUTI
SEMESTER 1 SEMESTER 2
1.
2.
1. Ekstrakurikuler 3.
4.
5.
1.
2.
Keikutsertaan Dalam
2. Organisasi Sekolah / 3.
Kegiatan Sekolah 4.
5.
1.
2.
Catatan Khusus
3. 3.
Lainnya
4.
5.

………………………….. 20 ……. ………………………….. 20 ……. Mengetahui :

Wali Kelas Semester 1 Wali Kelas Semester 2 Kepala Sekolah,

…………………………………….. …………………………………….. ……………………………………..

NIP. NIP. NIP.