PEMERINTAH KOTA MATARAM

DINAS PENDIDIKAN
JLn. Majapahit Nomor 14 Telp. (0370) 641362 Mataram

INSTRUMEN MONITORING PELAKSANAAN UJIAN SEKOLAH

SD KOTA MATARAM TAHUN PELAJARAN 2020/2021

I. Penyelenggaraan Ujian
1. Nama Sekolah : ...........................................................................
2. Alamat Sekolah : ...........................................................................
3. Hari/ tanggal : ............... / ........................................................
4. Mata pelajaran :............................................................................

II. Data Peserta Ujian

Jumlah
No Peserta
Lk Pr Jml
1 Jumlah Peserta
2 Jumlah Hadir
3 Jumlah Tidak Hadir

III.Pelaksanaan Ujian
1. Jumlah Ruang : ............................................
2. Jumlah peserta dalam satu ruang : ............................................
3. Jumlah Pengawas tiap ruang : ............................................

IV. Dokumen Ujian

 SK Panitia : ada/tidak ada *)
 Soal : lengkap/ tdk. Lengkap *)
 Lembar jawaban : lengkap/ tidak lengkap
 Denah peserta : ada/tidak ada *)
 Daftar hadir peserta : ada/tidak ada *)
 Daftar nilai : ada/tidak ada *)
 Berita Acara : ada/tidak ada *)

*) coret yang tidak perlu

IV. Catatan/ Temuan

1......................................................................................................................................
2......................................................................................................................................
3......................................................................................................................................

Mengetahui Mataram, ..... 2021

Kepala Sekolah Pengawas Sekolah

......................................... ………………………….
NIP. NIP.