PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH III
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGERI 1 CIKARANG UTARA
Perum Grand Cikarang City Blok E 18 Des. Karang Raharja Kec. Cikarang Utara Kab. Bekasi

BERITA ACARA
VERIFIKASI TEMPAT UJI KOMPETENSI

Pada hari ini .............. tanggal .............................. bulan Februari tahun dua ribu dua puluh empat
bertempat di SMK .....................................................................:

a. Telah dilaksanakan verifikasi calon Tempat Uji Kompetensi untuk pelaksanaan Uji
Kompetensi,
Kompetensi/Paket Keahlian : ......................................................................................................
Paket Ujian : ......................................................................................................
Rencana Pelaksanaan : ........................................... s.d. .................................................
Rekomendasi : Layak/Belum Layak/Layak Bersyarat*
Sebagai penyelenggara Uji Kompetensi Keahlian

b. Catatan selama pelaksanaan verifikasi

.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................

Berita acara ini dibuat sesungguhnya dengan instrumen verifikasi terlampir.

Yang melakukan verifikasi

Perwakilan Verifikator Perwakilan Tempat Uji Kompetensi
......................................................................

(Drs. H. Deden Agus Gahara, M.M) (...........................................................)

Institusi : Cabang Dinas Wil.III NIP..........................................................
Jabatan : TIM Verifikator TUK
Menyetujui Mengetahui
Cabang Dinas Wil III SMK Negeri 1 Cikarang Utara
Pengawas Pembina Kepala Sekolah

Drs. Jarnan, M.Pd. ...............................................................

NIP. 196606131988031008 NIP. ........................................................

*coret yang tidak perlu