INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI

BANTUAN PERALATAN BELAJAR SISWA MISKIN/KURANG MAMPU UNTUK

SEKOLAH LUAR BIASA SE-KALIMANTAN SELATAN

SEKSI PESERTA DIDIK DAN PEMBANGUNAN KARAKTER

BIDANG PEMBINAAN PENDIDIKAN KHUSUS
TAHUN 2023

Provinsi : ...................................................................
Kab / Kota : ...................................................................
Nama Sekolah : ...................................................................
NPSN : ...................................................................
Tahun Pendirian
DINAS PENDIDIKAN
: ...................................................................
DAN KEBUDAYAAN
No. Ijin Operasional : ...................................................................
Status Akreditasi : A B C Belum
No. SK Akreditasi Sekolah : ................................ Tanggal ....................
Alamat Sekolah : ...................................................................
...................................................................
...................................................................
...................................................................
Tlp. Sekolah :
Emal :
Website :

IDENTITAS RESPONDEN
 INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI
BANTUAN PERALATAN BELAJAR SISWA MISKIN
ATAU KURANG MAMPU UNTUK SLB TAHUN 2023

IDENTITAS RESPONDEN

Nama : .................................................................

NIP : .................................................................

Jenis Kelamin : Laki-Laki Perempuan

Pangkat/Golongan : .................................................................

Jabatan : .................................................................

Pendidikan Terakhir : .................................................................

Unit Kerja/Kantor : .................................................................

Alamat Kantor : .................................................................

Telepon Kantor : .................................................................

Alamat Rumah : .................................................................

Telepon Rumah/Hp : .................................................................

Email : .................................................................

Provinsi : .................................................................

...................., …………….............. 2023

………….......................................
NIP ……......................................
 INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI
BANTUAN PERALATAN BELAJAR SISWA MISKIN
ATAU KURANG MAMPU UNTUK SLB TAHUN 2023

Petunjuk Pengisian
1. Tulislah jawaban responden pada tempat yang telah disediakan, jika tidak cukup dapat
menggunakan halaman kosong di belakang lembar pertanyaan/pernyataan.

No Pertanyaan
1. Apakah dengan adanya Bantuan Siswa Miskin (BSM) dari Bidang Pembinaan Pendidikan Khusus melalui Seksi
Peserta Didik dan Pembangunan Karakter untuk bahan belajar siswa di sekolah Bapak/Ibu sudah terpenuhi ?

a. Ya
b. Belum ( Sebutkan apabila masih belum terpenuhi
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................

2.
Apakah Sekolah sudah membuat surat pernyataan dan menyinkronkan data peserta didik penerima
BSM dengan peserta didik yang mendapatkan PIP ?
a. Ya
b. Belum
3.
Apakah Bapak/Ibu menerima Bantuan Siswa Miskin (BSM) berupa alat dan bahan sekolah disertai
dengan Berita Acara Serah Terima (BAST) ?
a. Ya
Hari,....................... Tanggal,..............Bulan,....................2023
4. b. Tidak

Apakah Bantuan Siswa Miskin (BSM) alat dan bahan sekolah siswa yang diterima sudah sesuai dengan BAST
(terlampir) ?
a. Ya
5. b. Tidak

Apakah barang diantar langsung kesekolah tujuan ?

a. Ya
b. Tidak
6.

Apakah Kepala Sekolah/Penerima barang melakukan pemeriksaan barang sebelum menandatangani BAST ?
a. Ya
7.
b. Tidak
 INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI
BANTUAN PERALATAN BELAJAR SISWA MISKIN
ATAU KURANG MAMPU UNTUK SLB TAHUN 2023

Apakah barang yang diterima dalam kondisi baik

a. Ya
b. Tidak (sebutkan)
1. .................................................................................................................................
8.
2. .................................................................................................................................

Apakah Sekolah Juga Menerima Bantuan Selain Bantuan Siswa Miskin (BSM) dari pihak lain untuk
kegiatan proses belajar mengajar, Sebutkan ?
1. ........................................................................................................................................
2. ........................................................................................................................................
3. ........................................................................................................................................

9.

No Jenjang Gambar Kondisi Barang

 INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI
BANTUAN PERALATAN BELAJAR SISWA MISKIN
ATAU KURANG MAMPU UNTUK SLB TAHUN 2023

1. Jenjang SDLB a. Baik

b. Tidak
....................................
....................................
....................................
....................................
....................................
....................................
....................................

2. Jenjang SMPLB c. Baik

d. Tidak
....................................
....................................
....................................
....................................
....................................
....................................
....................................

10.
 INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI
BANTUAN PERALATAN BELAJAR SISWA MISKIN
ATAU KURANG MAMPU UNTUK SLB TAHUN 2023

3. Jenjang SMALB e. Baik

f. Tidak
....................................
....................................
....................................
....................................
....................................
....................................
....................................

Berikan saran Bapak/Ibu untuk perbaikan Program selanjutnya :

.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................

................................, ........., ................., 2023

Responden ; Petugas Monitoring

(..............................................) (..............................................)
NIP. ....................................... NIP. .......................................