Persyaratan UT

Masukan SMA (Ijazah terakhir SMA)

1. Masukan SMA ijazah di legalisir tidak perlu NEM (2

lembar).
2. Suratpernyataan keabsahan data (disediakan pengelola)
3. Surat keterangan aktif mengajar ditandatangani kepala
TK dan diketahui yayasan.
4. Surat izin belajar di tandatangani oleh kepala TK
mengetahui Yayasan.
5. SK pertama dan terakhir dilegalisir yayasan (minimal
sudah mengajar 1 tahun)
6. Foto 2x3 3 lbr, 4x6 1 lbr
7. Mengisi Data pribadi (DP). Formulir bisa diambil di
pengelola.
8. Surat kuasa Penempuhan Mata Kuliah
9. Formulir Penempuhan Mata Kuliah
10.Format penilaian kinerja profesional guru (Diisioleh
kepalasekolah)
 SURATKUASA PENEMPUHAN MATA KULIAH

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ..............................................................................................................
NUPTK(Jikaada) :..............................................................................................................
Tempat/tanggal lahir :..............................................................................................................
Alamat :..............................................................................................................

..............................................................................................................

Nomor telepon/HP :..............................................................................................................

E-mail :..............................................................................................................

Adalah calon mahasiswa Program StudiS1 PGPAUDUT, dengan ini memberikan kuasa kepada:
Nama :..............................................................................................................
Alamat :..............................................................................................................
..............................................................................................................
Nomortelepon/HP :..............................................................................................................
E-mail :..............................................................................................................
Hubungandengan

Pemberikuasa**) :..............................................................................................................

Untuk menanda tangani persetujuan hasil alih kredit pengakuan masa mengajar sebagaimana tertera
pada Formulir Penempuhan Mata kuliah atas nama calon mahasiswa tersebut.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat dalam keadaan sadar tanpa ada tekanan dari pihak manapun juga agar
dapat digunakan sebagaimana mestinya.

..........................., ..........................................................

....................................................................
 Formulir Penempuhan MataKuliah

Yth.Dekan FKIP Universitas Terbuka

Jl. CabeRaya,Pondok Cabe Pamulang,
Tangerang Selatan 15418

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : .................................................................................................................................
NIM : .................................................................................................................................
UPBJJ-UT : .................................................................................................................................
Pendidikan : .................................................................................................................................
LamaMengajar : .................................................................................................................................
Nilai Kinerja : .................................................................................................................................
Nilai Konversi : ................................................................................................................................
No.Telepon : .................................................................................................................................
No.HP : .................................................................................................................................
Email : .................................................................................................................................
Dengan ini mengajukan registrasi sebagai mahasiswa Program Studi S1 PGPAUD FKIP Universitas
Terbuka dan menyetujui nilai hasil alih kredit pengakuan masa mengajar dengan pembebasan
…........................................Semester pertama.Dengan demikian, paket mata kuliah yang akan saya
tempuh pada Program S1PGPAUD FKIP Universitas Terbuka adalah….................................semester
berikutnya.

..........................,.....................................................

CalonMahasiswa

.............................................................

1). Petugas Entry Data UPBJJ-UT 2). Petugas Validasi Data UPBJJ-UT

Nama : ............................................... Nama : ..................................................

NIP : ............................................... NIP : ..................................................
 Format Penilaian Kinerja Profesional Guru
(Diisioleh Kepala Sekolah)

NIM : ..................................................... (Disi Petugas UPBJJ-UT)

Nama Calon Mahasiswa : .................................................... Nama Prodi Asal : ....................................................
Nama Ibu Kandung : .................................................... Akreditasi Prodi Asal: ...................................................
Tempat/Tanggal Lahir : .................................................... Status Guru : ....................................................
Pendidikan Terakhir : ........................................(Pilihan) Nomor SK Mengajar : ....................................................
Nomor Ijazah : .................................................... Lama Mengajar : ....................................................
Nama Sekolah/PT Asal : ............................................ Sekolah Tugas Mengajar : ....................................................

BaikSekali Baik Kurang TidakTe

N KinerjaProfesionalGuru rsedia
o (3) (2) (1) (0)
Beragamdiklatbidangpendidikanyangdiikutiolehg
1
uru
KeterampilangurudalammelaksanakanPBM di
2
sekolah
Kinerjamengajarguruselamabertugasdi
3
sekolah
4 Prestasiakademikyangdiraihguru
5 Karyakeguruandiraiholehguru
6 Aktivitasprofesi yangdiikutiolehguru
7 Pengalamanorganisasidibidangkependidikan
Penghargaandiraihguru selamabertugasdi
8
sekolah
Yangbertandatangandibawahiniadalah:
Nama :....................................................................................
NIP :.............................................................................. (Jika ada)
Jabatan :..............................................................................................
NamaSekolah :..............................................................................................
AlamatSekolah :..............................................................................................
Menyatakanbahwatelahmemeriksaseluruhdokumenkinerjaprofessionalguruatasnamadalamformulirini,
danmenyatakanbahwapenilaianyangdiberikanadalahbenardansesuaidengankinerjaguruyang bersangkutan.
Apabiladikemudianhariternyatadokumenyangdiperiksamerupakanhasilmanipulasimakasayasiapbekerjasamauntu
kmengklarifikasikebenarannya

Seluruhdokumenpenyertapenilai ...............................,.....................................................
ankinerjagurudisimpanolehKepal
aSekolahdi tempatkerjamasing-
masing Kepala TK/KB/TPA ..................................................................,

.......................................................................
contoh
kop surat lembaga

Surat Keterangan
No. ………………………………………………………

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : …………………………………………........
Alamat : .................................................
Jabatan : ................................................

Menerangkan dengan sebenarnya:

Nama : ....................................................
Alamat :....................................................
Jabatan :....................................................
Yang bersangkutan tersebut diatas benar-benar masih aktif melaksanakan tugas mengajar di Taman Kanak-
kanak.........................................................sampai sekarang.

Surat keterangan ini dikeluarkan gunamelengkapi persyaratan pendaftaran S1-PG PAUD di Universitas Terbuka (UT) Jember

Demikian surat keterangan ini kami buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Jember,.............................
Ketua Yayasan Kepala TK .......................

..................................................... ...............................................
contoh

Kop lembaga

Surat Izin Melanjutkan Studi

No. ……………………………………………

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Mohammad Ansori, SE

Alamat : Jl. Kaliurag No. 7 Jember
Jabatan : Kepala TK

Memberi izin untuk melanjutkan studi S1 PAUD di UT Jember kepada yang bersangkutan dibawah ini:

Nama : Maslikah, A.Ma.Pd

Tempat , tanggal Lahir : Banyuwangi, 5 Februari 1976
Alamat : .......................................................
Jabatan : Guru
Status : GTY
Dengan ketentuan yang bersangkutan tetap melaksanakan tugasnya sesuai dengan hak dan tanggung jawabnya sebagai guru
Taman Kanak-kanak ..................................................

Demikian surat izin melanjutkan study ini kami buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui,
Jember,.............................
Ketua Yayasan Kepala TK .......................

..................................................... ...............................................
 AM01-RK04b-RII.0
29 Agustus 2014
SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DATA DAN KEABSAHAN DOKUMEN

Yang bertandatangan di bawahini:

NAMA : …………………………………………………………………………………….....

NIM : ……………………………………………………………………………….............

ALAMAT : ...………………………………………………………………………………….....

NO. HP/TELP : …………………………………………………………………………………….....

EMAIL : …………………………………………………....……………………………….....

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Data isian pada formulir Data Pribadi (DP) adalah sesuai dengan data pada dokumen yang sayamiliki.
2. Data dan seluruh dokumen yang saya gunakan untuk memenuhi persyaratan sebagai mahasiswa di UT
adalah benar.
3. Ijazah yang saya lampirkan diperoleh dengan cara yang benar dan diterbitkan oleh institusi yang mendapat
izin dari instansi yang berwenang.
4. Bila dikemudian hari diketahui bahwa dokumen/ijazah yang saya gunakan palsu/berasal dari institusi yang
tidak mendapat izin dari instansi yang berwenang maka saya bersedia untuk diberhentikan menjadi
mahasiswa UT, dan apabila sudah lulus saya bersedia gelar sarjana dan ijazah atas nama saya di cabut dan
dinyatakan tidak sah dan dikembalikan kepada UT.
5. Saya tidak akan menuntut untuk pengembalian biaya yang telah saya keluarkan atas pemberlakuan butir no.
4 oleh UT kepada saya.
6. Saya tidak akan menuntut atas pemberlakuan butir no. 4 oleh UT kepada saya.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa ada tekanan dari pihak manapun juga, dan
saya bersedia dituntut di pengadilan apabila dikemudian hari terbukti bahwa pernyataan saya ini tidak benar.

Jember, …………………………………................

Matrai
Rp.
6.000

……………………………………………………….
NIM. ………………..………….…………………
 AM01-RK04b-RII.0
29 Agustus 2014
SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DATA DAN KEABSAHAN DOKUMEN
( Diisi khusus oleh mahasiswa Program S1 PAUD Masukan Sarjana )

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ________________________________________________________
NIM : ________________________________________________________
Tempat/tanggal lahir : ________________________________________________________
Alamat : ________________________________________________________
: ________________________________________________________
Nomor telepon/HP : ________________________________________________________

Sebagai mahasiswa Program Studi S-1 PGPAUD Masukan Sarjana pada Fakultas Keguruan dan Ilmu
Pendidikan Universitas Terbuka, dengan ini menyatakan bahwa:

1. Saya lulusan S1 Program Studi___________________________________________________

2. Saya memiliki ijazah S1 dengan Nomor jazah___________________________________tanggal

______________________dikeluarkan oleh________________________________________
( diisi dengan nama Perguruan Tinggi )
3. Perguruan tinggi yang menerbitkan ijazah S1 saya adalah perguruan tinggi yang terakreditasi (
A, B atau C ) atau mendapat izin dari_____________________________sehingga sesuai ketentuan
yang berlaku berwenang untuk menerbitkan ijazah atas nama saya tersebut di atas.
4. Untuk mendapatkan ijazah S1 tersebut, saya benar-benar mengikuti proses kegiatan belajar yang ada di
________________________________________________________________________
( diisi dengan nama Perguruan Tinggi ).
5. Bila dikemudian hari diketahui bahwa ijazah yang saya miliki adalah palsu/berasal dari perguruan
tinggi yang tidak terakreditasi atau tidak terdaftar di Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan
Republik Indonesia, maka saya bersedia untuk diberhentikan sebagai mahasiswa Universitas Terbuka
dan apabila saya sudah lulus, saya bersedia gelar sarjana dan ijazah atas nama saya dicabut dan
dinyatakan tidak syah oleh UT dan dikembalikan kepada UT.
6. Saya tidak akan menuntut pengembalian biaya yang telah saya keluarkan atas pemberlakuan
butir nomor 5 oleh UT kepada saya.
7. Saya tidak akan menuntut atas pemberlakuan butir nomor 5 oleh UT terhadap saya.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa ada tekanan dari pihakmanapun dan
saya bersedia dituntut di Pengadilan apabila dikemudian hari terbukti bahwapernyataan saya ini tidak
benar.

Jember,____________________________

__________________________________
NIM_______________________________
Persyaratan UT
11. Ijazahdantranskriplegalisiruntuk input D2 (2 lembar).
12. Masukan SMA ijazah di legalisir tidak perlu NEM (2
lembar).
13. Masukan S1 (BI) ijazah dan transkrip dilegalisir (2
lembar).
14. Suratpernyataan keabsahan data (disediakan pengelola)
15. Suratketeranganaktifmengajar ditandatangani kepala TK
dan diketahui yayasan.
16. Suratizinbelajar di tandatangani oleh kepala TK
mengetahui Yayasan.
17. Skpertama dan terakhir dilegalisiryayasan (minimal
sudah mengajar 1 tahun)
18. Foto 2x3 3 lbr, 4x6 1 lbr
19. Mengisi Data pribadi (DP). Formulir bisa diambil di
pengelola.