Nomor Statistik Sekolah

TAHUN AJARAN : ............... / ...............

NAMA SEKOLAH

: .

ALAMAT SEKOLAH : .
DESA/KELURAHAN : .
KECAMATAN

: .

KABUPATEN/KOTA

: .

PROPINSI

: .

CATATAN HASIL BELAJAR

Nama Siswa

: No. Urut

: .

Kelas

: Tahun Pelajaran

: .

No. Induk

: Program Studi

: .

Nomor

Semester 1

A
1.
2.
3.
4.
5.

KOMPONEN

KKM

Semester 2

Penge- Praktehuan
tik

Sikap

KKM

Penge- Praktahuan
tik

Sikap

Program Umum Kelas X, XI, XII

Pendidikan Agama
Pendidikan Kewarganegaraan
Bahasa Indonesia
Bahasa Inggris
Matematika
PROGRAM PENJURUSAN

Kelas X

IPA

IPS

BAHASA

6.

Fisika

Fisika

Sejarah

Sastra
Indonesia

7.

Biologi

Kimia

Geografi

Antropologi

8.

Kimia

Biologi

Ekonomi

B. Asing *)

9.

Sejarah

Sejarah

Sosiologi

Sejarah

10.

Geografi

11.

Ekonomi

12.

Sosiologi

13. Seni Budaya

14. Pend. Jasmani, Olahraga & Kesehatan
15. Teknologi Informasi dan Komunikasi
Keterampilan / Bahasa Asing
16.

B. MUATAN LOKAL
1.
2.
3.
PENGEMBANGAN DIRI

KETERANGAN

KETERANGAN

... hari
... hari
... hari

... hari
... hari
... hari

A. Kegiatan
Ekstrakurikuler

B. Keikutsertaan
dalam Organisasi
/ Kegiatan di
Sekolah

Akhlak Mulia
& Kepribadian

Ketidakhadiran

1. Kedisiplinan
2. Kebersihan
3. Kesehatan
4. Tanggung Jawab
5. Sopan Santun
6. Percaya Diri
7. Kompetitif
8. Hubungan Sosial
9. Kejujuran
10. Pelaksanaan Ibadah Ritual
1. Karena Sakit
2. Dengan Izin
3. Tanpa Keterangan

Berdasarkan hasil yang dicapai pada

Semester 1 dan 2, maka siswa ini ditetapkan :
Tempat Lahir

: ...

Naik/Tidak Naik*)

Tanggal : 20

Lulus/Tidak Lulus*) Tanggal : 20

Nama Orang Tua / Wali *)
: ...

Tanggal Lahir

: ...

Pekerjaan

: ...

Alamat

: ...

Alamat

: ...

KETERCAPAIAN KOPETENSI PESERTA DIDIK

Semester 1

No.

Semester 2

Tuliskan Bukti Sertifikat/Piagam/Trophy Yang Diperoleh

KEGIATAN YANG DIIKUTI

SEMESTER 1

SEMESTER 2

.. 20 .
Wali Kelas Semester 1

.. 20 .
Wali Kelas Semester 2

Mengetahui :
Kepala Sekolah,

..
NIP.

..
NIP.

..
NIP.

1.

Ekstrakurikuler

2.

Keikutsertaan Dalam
Organisasi Sekolah /
Kegiatan Sekolah

3.

Catatan Khusus
Lainnya

1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
4.
5.

DAFTAR NAMA SISWA DALAM BUKU LEGGER

No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50

No.
Induk

No. Induk
Siswa
Nasional

Nama Siswa

Jenis
Kelamin
L
P

Keterangan