PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH IV
Jl. K.K. Singawinata No. 57 Kec. Purwakarta Kab.
Purwakarta E-mail: cadisdikwilayah4@gmail.com Purwakarta

BERITA ACARA

Pada hari ini …………………..... tanggal …...................... bulan ..................................

tahun dua ribu dua puluh dua, telahdilaksanakan Penilaian Kinerja Kepala Sekolah atas nama:

Nama :
NIP :
Asal Sekolah :
Alamat Sekolah :

Berdasarkan surat tugas yang dikeluarkan oleh Kepala Cabang Dinas Pendidikan Wilayah
… dengan Nomor :
Tanggal :

Dengan tim penilai sebagai berikut:

1.
2.

Demikian berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Dibuat di :
Tanggal
:

Penilai I Penilai 2

NIP NIP

Kepala Sekolah Perwakilan Guru/ TAS

NIP NIP