SURAT PERNYATAAN
Nomor 421.1/...........................
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol Ruang :
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SDN ......
Kecamatan .............. Kabupaten Cirebon
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja : SDN ............
Kecamatan ........... Kabupaten Cirebon
1. Benar, bahwa yang bersangkutan sampai saat ini masih aktif mengajar dan yang bersangkutan
belum memiliki sertifikat pendidik (belum sertifikasi);
2. Tahap verifikasi dan validasi dilaksanakan di tiap-tiap unit kerja masing-masing;
3. Ybs. Telah lolos verifikasi dan validasi sesuai juknis Permendikbudristek Republik Indonesia
Nomor 4 Tahun 2022;
4. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar dan mengakibatkan kerugian negara, maka
PNS/PPPK tersebut bersedia menanggung kerugian dan mengembalikan kepada negara.
Kepala Sekolah,
.....................................
NIP.