Anda di halaman 1dari 1

KOP SEKOLAH

SURAT PERNYATAAN
Nomor 421.1/...........................

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol Ruang :
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SDN ......
Kecamatan .............. Kabupaten Cirebon

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa PNS/PPPK:

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja : SDN ............
Kecamatan ........... Kabupaten Cirebon

1. Benar, bahwa yang bersangkutan sampai saat ini masih aktif mengajar dan yang bersangkutan
belum memiliki sertifikat pendidik (belum sertifikasi);
2. Tahap verifikasi dan validasi dilaksanakan di tiap-tiap unit kerja masing-masing;
3. Ybs. Telah lolos verifikasi dan validasi sesuai juknis Permendikbudristek Republik Indonesia
Nomor 4 Tahun 2022;
4. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar dan mengakibatkan kerugian negara, maka
PNS/PPPK tersebut bersedia menanggung kerugian dan mengembalikan kepada negara.

Demikian surat pernyataan ini di buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

......................., 01 November 2022

Kepala Sekolah,

.....................................
NIP.

Anda mungkin juga menyukai