DATA DIRI

Nomer Surat :
Nana Sekolah :
Masa Penilaian :
Nama :
NIP :
:
NUPTK :
No Seri Kartu Pegawai :
Tempat/ tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Pendidikan yang diperhitungkan Angka Kreditnya :
Pangkat/ golongan ruang / TMT :
Jabatan Guru :
Masa Kerja Golongan Lama :
Baru :
Jenis Guru :
Unit Kerja :
NRG :
Usul Dari Ke :
NO HP :
TAHUN :
Alamat Sekolah :
KEPSEK :
Tanggal Surat :
Verivikasi Pengawas
Nama :
NIP :
NIP :
NUPTK :
Pangkat/Gol Ruang TMT :
Jabatan :
PENGAWAS :
Nama :
NIP :
:
PKG :
Tahun :
Tanggal PKG :
TMT sebagai Guru :
Masa Kerja :
Program Yang diampu :
Tlp/Fax :
Kelurahan/Desa :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Nomor : B. /DIK/SMPN 6 TANTA/800/09/2023
SMPN 6 Tanta SMP NEGERI 6 TANTA
Masa Penilaian : 2 Januari 2021 s/d 31 Desember 2023
Nani Susanty, S.Pd
198108262005012014
Nip. 198108262005012014
3158759660300023
M 098044
Tabalong, 26 Agustus 1981
Perempuan
S-1 Pendidkan Fisika
Pembina, IV/a TMT /01 Maret 2021
Ahli Guru Madya
15 tahun 11 bulan 25
18 tahun 11 bulan
Guru Mataelajaran
SMPN 6 Tanta

08151968074
TAHUN 2023
Jl. A. Yani, Warukin, Kec. Tanta, Kabupaten Tabalong, Kalimantan Selatan 71571

Tanjung, 21 September 2023

Tanjung, 20 September 2023
Nani Susanty, S.Pd
198108262005012014
NIP.198108262005012014
3158759660300023
Pembina IV / a
Kepala Sekolah

1 Januari s/d 31 Desember 2023

Tahun 2023
Murung Pudak, 31 Desember 2023
01 Januari 1992
18 tahun 11 bulan
Guru Mataelajaran

Maburai
Tanta
Tabalong
Kalimantan Selatan
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

Masa Penilaian : 2 Januari 2021 s/d 31 Desember 2023

Atas Nama:
Nani Susanty, S.Pd
Nip. 198108262005012014

HP. 08151968074

PEMERINTAH KABUPATEN TABALONG

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMP NEGERI 6 TANTA
TAHUN 2023
 DAFTAR ISI

Surat Pengantar dari Sekolah

Lembar Verifikasi Kepala Sekolah
Surat Keterangan Aktif Melaksanaan Tugas
Surat Pernyataan Kehadiran lebih dari 93%

A. DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

1 Daftar Usul Penetapan Angka Kredit (Permenpan No 16 Tahun 2009
2 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas Pembelajaran/Bimbingan dan Tugas Tertentu
3 Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan
4 Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Penunjang Tugas Guru
5 Surat Pernyataan Proses Belajar Mengajar atau Bimbingan Konseling

B. DOKUMEN KEPEGAWAIAN
1 Foto Copy SK CPNS
2 Foto Copy SK PNS
3 Foto Copy SK Pangkat Terakhir
4 Foto Copy Kartu Pegawai
5 Foto copy P2KP 2014
6 Foto Copy SK NIP Baru
7 Foto Copy PAK Lama
8 Foto Copy SK Inpasing Jabatan Fungsional Guru
9 Fotocopy SK Pindah/Mutasi
10

C. BUKTI FISIK MENGIKUTI PENDIDIKAN

1 Ijazah S1
2
3

D. BUKTI FISIK MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN

DAN TUGAS TERTENTU
1 Foto Copy SK Pembagian Tugas Guru Dalam Pembelajaran Tahun Pelajaran 2016/2017
2 Foto Copy SK Pembagian Tugas Guru Dalam Pembelajaran Tahun Pelajaran 20117/20118
3 Foto Copy SK Pembagian Tugas Guru Dalam Pembelajaran Tahun Pelajaran 2018/2019
4 Laporan dan Evaluasi Penilaian Kinerja Guru Mata Pelajaran Tahun 2017
5 Laporan dan Evaluasi Penilaian Kinerja Guru Mata Pelajaran Tahun 2018
6 Laporan dan Evaluasi Penilaian Kinerja Guru Mata Pelajaran Tahun 2019

E. BUKTI FISIK MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN

BERKELANJUTAN
1 Laporan Pengembangan Diri
2 Publikasi Ilmiah

F. BUKTI FISIK MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG

1 SK Pengurus Organisasi Profesi/KTA PGRI
2 SK Pengurus /KTA Pramuka
3 Piagam Penghargaan
 1 Laporan Pengembangan Diri
Laporan PTK …..
2 Laporan Pembuatan Alat Peraga …..
Laporan Karya Inovatf …….
3

BUKTI FISIK MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG

1
2
3
4
5
6
7
 PEMERINTAH KABUPATEN TABALONG
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMP NEGERI 6 TANTA
Jl. A. Yani, Warukin, Kec. Tanta, Kabupaten Tabalong, Kalimantan Selatan 71571

SURAT PENGANTAR
Nomor : B. /DIK/SMPN 6 TANTA/800/09/2023

Kepada Yth,

Kepala Dinas Pendidikan Kab. Tabalong

up. Kasubag Kepegawaian
di -
Tanjung

No Jenis Surat Banyaknya Keterangan

1 Daftar Usul Penetapan Angka 1 (satu) Disampaikan dengan hormat untuk dapat
Kredit (DUPAK) berkas diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.
an.
Nani Susanty, S.Pd
Nip. 198108262005012014 diterima tanggal:

……………………………
NIP.

Catatan:
Lembar kedua surat pengantar ini mohon
dikembalikanke alamat kami, terimakasih

Tanjung, 21 September 2023

Kepala Sekolah

Nani Susanty, S.Pd

NIP.198108262005012014
 PEMERINTAH KABUPATEN TABALONG
DINAS PENDIDIKAN
Jln. Ir. P. H. M. Noor Pembataan Rt. 04 No. 16 B Telp. (0526) 2021425 Fax. (0526) 2022553 Tanjung
71571
Webside : www. tabalong.go.id. E-mail : disdik@tabalong.go.id

LEMBAR VERIFIKASI PENGAWAS/KEPALA SEKOLAH (SD)

UNTUK KENAIKAN PANGKAT PERIODE 1 APRIL 2017

Nama : Nani Susanty, S.Pd

N I P / Nomor Seri Karpeg
Pangkat/ golongan ruang
Jabatan Guru
Jenis Guru
Nama dan Almat Sekolah
No HP
: 198108262005012014
: Pembina, IV/a
: Ahli Guru Madya
: Guru Mataelajaran
: SMPN 6 Tanta
: 08151968074

No Bukti Fisik Kegiatan Ada Tidak Keterangan

1 Perangkat Pembelajaran :
a. Silabus
b. Program Tahunan
c. Program Semestar
d. RPP
e. Buku Lain-lain

2 Pelaksanaan Program

3 Melaksanakan Evaluasi Pembelajaran

4 Melaksanakan Analisis Hasil Evaluasi Belajar

5 Melaksanakan Penyusunan dan Pelaksanaan Program

Perbaikan dan Pengayaan

6 Surat Pernyataan Absensi kehadiran dari Kepala

Sekolah tidak boleh kurang dari 93 %

Tanjung, 20 September 2023

Kepala Sekolah

Nani Susanty, S.Pd

NIP.198108262005012014

Catatan Hasil Verifikasi Kepala Sekolah :

……………………………………………………………………..…………………………………………………………

……………………………………………………………………..…………………………………………………………

……………………………………………………………………..…………………………………………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN TABALONG
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jln. Ir. P. H. M. Noor Pembataan Rt. 04 No. 16 B Telp. (0526) 2021425 Fax. (0526) 2022553 Tanjung
71571
Webside : www. tabalong.go.id. E-mail : disdik@tabalong.go.id

LEMBAR VERIFIKASI PENGAWAS/KEPALA SEKOLAH (SD)

UNTUK KENAIKAN PANGKAT PERIODE 1 APRIL 2017

Nama : Nani Susanty, S.Pd

N I P / Nomor Seri Karpeg
Pangkat/ golongan ruang
Jabatan Guru
Jenis Guru
Nama dan Almat Sekolah
No HP
: 198108262005012014 M 098044
: Pembina, IV/a
: Ahli Guru Madya
: Guru Mataelajaran
: SMPN 6 Tanta
: 08151968074

No Bukti Fisik Kegiatan Ada Tidak Keterangan

1 Perangkat Pembelajaran :
a. Silabus
b. Program Tahunan
c. Program Semestar
d. RPP
e. Buku Lain-lain

2 Pelaksanaan Program

3 Melaksanakan Evaluasi Bimbingan Pembelajaran

4 Melaksanakan Analisis Hasil Evaluasi Belajar

5 Melaksanakan Penyusunan dan Pelaksanaan Program

Perbaikan dan Pengayaan

6 Surat Pernyataan Absensi kehadiran dari Kepala

Sekolah tidak boleh kurang dari 93 %

Tanjung, 20 September 2023

Pengawas Pembina

0
0

Catatan Hasil Verifikasi Pengawas :

……………………………………………………………………..…………………………………………………………

……………………………………………………………………..…………………………………………………………

……………………………………………………………………..…………………………………………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN TABALONG
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMP NEGERI 6 TANTA
Jl. A. Yani, Warukin, Kec. Tanta, Kabupaten Tabalong, Kalimantan Selatan 71571

SURAT KETERANGAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : B. /DIK/SMPN 6 TANTA/800/09/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Nani Susanty, S.Pd

NIP : 198108262005012014
Pangkat/ golongan ruang : Pembina IV / a
Jabatan : Kepala Sekolah
Nama dan Almat Sekolah : SMPN 6 Tanta

menyatakan bahwa :
Nama : Nani Susanty, S.Pd
N I P / Nomor Seri Karpeg : 198108262005012014
Pangkat/ golongan ruang : Pembina, IV/a
Jabatan Guru : Ahli Guru Madya
Jenis Guru : Guru Mataelajaran
Nama dan Almat Sekolah : SMPN 6 Tanta

telah melaksanakan tugas sebagai Kepala Sekolah SD Negeri 2 Kapar Kecamatan Murung Pudak
Kaupaten Tabalong

Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat Sumpah Jabatan, dan apabila
kelak dikemudian hari isi pernyataan ini ternyata tidak benar dan mengakibatkan kerugian terhadap
Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya

Mengetahui, Tanjung, 20 September 2023

Pengawas Pembina Kepala Sekolah

0 Nani Susanty, S.Pd

0 NIP.198108262005012014
 PEMERINTAH KABUPATEN TABALONG
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMP NEGERI 6 TANTA
Jl. A. Yani, Warukin, Kec. Tanta, Kabupaten Tabalong, Kalimantan Selatan 71571

SURAT PERNYATAAN
Nomor : B. /DIK/SMPN 6 TANTA/800/09/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Nani Susanty, S.Pd

NIP : 198108262005012014
Pangkat/ golongan ruang : Pembina IV / a
Jabatan : Kepala Sekolah
Nama dan Almat Sekolah : SMPN 6 Tanta

menyatakan bahwa :
Nama
N I P / Nomor Seri Karpeg
Pangkat/ golongan ruang
Jabatan Guru
Jenis Guru
Nama dan Almat Sekolah
: Nani Susanty, S.Pd
: 198108262005012014
: Pembina, IV/a
: Ahli Guru Madya
: Guru Mataelajaran
: SMPN 6 Tanta

telah melaksanakan tugas aktif sebagai Kepala Sekolah SD Negeri 2 Kapar Kecamatan Murung Pudak
Kabupaten Tabalong dengan kehadirannya lebih dari 93 %.

Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat Sumpah Jabatan, dan apabila
kelak dikemudian hari isi pernyataan ini ternyata tidak benar dan mengakibatkan kerugian terhadap
Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya

Mengetahui, Tanjung, 20 September 2023

Pengawas Pembina Kepala Sekolah

0 Nani Susanty, S.Pd

0 NIP.198108262005012014
 LAMPIRAN III PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 TAHUN 2010
TANGGAL : 6 MEI 2010

DAFTAR USUL
PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN GURU
Nomor : B. /DIK/SMPN 6 TANTA/800/09/2023

Instansi: SMPN 6 Tanta Masa Penilaian : 2 Januari 2021 s/d 31 Desember 2023
KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Nani Susanty, S.Pd
2 NIP 198108262005012014
3 NUPTK 3158759660300023
4 Nomor Seri Kartu Pegawai M 098044
5 Tempat/ tanggal lahir Tabalong, 26 Agustus 1981
6 Jenis Kelamin Perempuan
7 Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya S-1 Pendidkan Fisika
8 Pangkat/golongan ruang , TMT Pembina, IV/a /01 Maret 2021
9 Jabatan Guru/ TMT Ahli Guru Madya
10 Masa Kerja Golongan lama 15 tahun 11 bulan
baru 18 tahun 11 bulan
11 Jenis Guru Guru Mataelajaran
12 Unit Kerja SMPN 6 Tanta

UNSUR YANG DINILAI

Angka Kredit Menurut
NO Unsur, Sub Unsur dan Butir Kegiatan Instansi Pengusul Tim Penilai
Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8
I. UNSUR UTAMA
1 Pendidikan
A. Mengikuti Pendidikan dan Mempeoleh gelar/Ijazah/Akta

1 Doktor (S-3) -
2 Magister (S-2) -
3 Sarjana (S-1) 100.000 100.000
4 Non Sarjana -
B. Mengikuti Pelatihan Prajabatan -
1 Pelatihan prajabatan fungsional bagi guuru calon
pegawai negeri sipil/program induksi
-
2 Pembelajaran/Bimbingan dan Tugas Tertentu

A. Melaksanakan Proses Pembelajaran

Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, 331.977 89.250 421.227
mengevaluasi dan menilai hasil pembelajaran, menganalisis
hasil pembelajaran, melaksanakan tindak lanjut hasil
penilaian

B Melaksanakan Proses Bimbingan -

Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan,
mengevaluasi dan menilai hasil bimbingan, menganalisis
hasil bimbingan, melaksanakan tindak lanjut hasil
pembimbingan

C Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi

sekolah/madrasah 7.800
1 Menjadi Kepala Sekolah/Madrasah per tahun
2 Menjadi Wakil Kepala Se/Madrasah per tahun

439.777 89.250 521.227

 UNSUR YANG DINILAI
Angka Kredit Menurut
NO Unsur, Sub Unsur dan Butir Kegiatan Instansi Pengusul Tim Penilai
Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8
439.777 89.250 521.227
3 Menjadi ketua program keahlian/program studi atau
yang sejenisnya
4 Menjadi kepala perpustakaan
5 Menjadi kepala laboratorium, bengkel, unit produksi
atau yang sejenisnya
6 Menjadi pembimbing khusus pada satuan pendidikan
yang menyelenggarakan pendidikan inklusi, pendidikan
terpadu atau yang sejenisnya.

7 Menjadi wali kelas

8 Menyusun kurikulum pada satuan pendidikannya
9 Menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap
proses dan hasil belajar.
10
Membimbing guru pemula dalam program induksi
11
Membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler
12 Menjadi pembimbing pada penyusunan publikasi ilmiah
dan karya inovatif
13 Melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi
tanggungjawabnya (khusus Guru Kelas)

JUMLAH 439.777 89.250 521.227

3 Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan
A Melaksanakan Pengembangan Diri 37.000 37.000
1 Mengikuti Diklat Fungsional
a. Lamanya lebih dari 960 jam -
b. Lamanya antara 641 s.d 960 jam -
c. Lamanya antara 481 s.d 640 jam -
d. Lamanya antara 181 s.d 480 jam -
e. Lamanya antara 81 s.d 180 jam -
f. Lamanya antara 30 s.d 80 jam - -
2 Kegiatan kolektif guru yang meningkatkan kompetensi
dan/atau keprofesian guru
-
a. Lokakarya atau kegiatan bersama (seperti kelompok
kerja guru) untuk penyusunan perangkat kurikulum
dan atau pembelajaran
-
b. Keikutsertaan pada kegiatan ilmiah (seminar,
kologium dan diskusi panel)
-
1) Menjadi pembahas pada kegiatan ilmiah -
2) Menjadi peserta pada kegiatan ilmiah -
c. Kegiatan kolektif lainnya yang sesuai dengan tugas
dan kewajiban guru
-
JUMLAH 37.000 - 37.000
B Melaksanakan Publikasi Ilmiah 8.000 8.000
1 Presentasi pada forum ilmiah -
a. Menjadi pemrasaran/nara sumber pada seminar atau
lokakarya ilmiah
-
b. Menjadi pemrasaran/nara sumber pada koloqium
atau diskusi ilmiah
-
2 Melaksanakan publikasi Ilmiah hasil penelitian atau
gagasan ilmu pada bidang pendidikan formal

a. Membuat karya tulis berupa laporan hasil

penelitian pada bidang pendidikan di sekolahnya,
diterbitkan/dipublikasikan dalam bentuk buku ber
ISBN dan diedarkan secara nasional atau telah lulus
dari penilaian BNSP.
-
8.000 - 8.000
 UNSUR YANG DINILAI
Angka Kredit Menurut
NO Unsur, Sub Unsur dan Butir Kegiatan Instansi Pengusul Tim Penilai
Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8
8.000 - 8.000
b. Membuat karya tulis berupa laporan hasil -
penelitian pada bidang pendidikan di sekolahnya,
diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah/jurnal
ilmiah tingkat nasional yang terakreditasi.

c. Membuat karya tulis berupa laporan hasil - -

penelitian pada bidang pendidikan di sekolahnya,
diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah/jurnal
ilmiah tingkat provinsi.

d. Membuat karya tulis berupa laporan hasil -

penelitian pada bidang pendidikan di sekolahnya,
diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah ilmiah
tingkat kabupaten/ kota.

e. Membuat karya tulis berupa laporan hasil - -

penelitian pada bidang pendidikan di sekolahnya,
diseminarkan di sekolahnya, disimpan di
perpustakaan.

f. Membuat makalah berupa tinjauan ilmiah dalam -

bidang pendidikan formal dan pembelajaran pada
satuan pendidikannya, tidak diterbitkan, disimpan
di perpustakaan.

g. Membuat Tulisan Ilmiah Populer di bidang -

pendidikan formal dan pembelajaran pada satuan
pendidikannya.

1) Membuat Artikel Ilmiah Populer di bidang -

pendidikan formal dan pembelajaran pada
satuan pendidikannya dimuat di media masa
tingkat nasional

2) Membuat Artikel Ilmiah Populer di bidang -

pendidikan formal dan pembelajaran pada
satuan pendidikannya dimuat di media masa
tingkat provinsi (koran daerah).

h. Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang pendidikan -

formal dan pembelajaran pada satuan
pendidikannya.

1) Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang -

pendidikan formal dan pembelajaran pada
satuan pendidikannya dan dimuat di jurnal
tingkat nasional yang terakreditasi

2) Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang

pendidikan formal dan pembelajaran pada
satuan pendidikannya dan dimuat di jurnal
tingkat nasional yang tidak terakreditasi/
tingkat provinsi.

3) Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang

pendidikan formal dan pembelajaran pada
satuan pendidikannya dan dimuat di jurnal
tingkat lokal (kabupaten/kota/
sekolah/madrasah dstnya).

3 Melaksanakan publikasi buku teks pelajaran, buku

pengayaan, dan pedoman Guru:
a. Membuat buku pelajaran per tingkat/buku
pendidikan per judul:
1) Buku pelajaran yang lolos penilaian oleh
BSNP
2) Buku pelajaran yang dicetak oleh penerbit dan
ber ISBN
3) Buku pelajaran dicetak oleh penerbit tetapi
belum ber-ISBN.

8.000 - 8.000
 UNSUR YANG DINILAI
Angka Kredit Menurut
NO Unsur, Sub Unsur dan Butir Kegiatan Instansi Pengusul Tim Penilai
Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8
8.000 - 8.000
b. -
Membuat modul/diktat pembelajaran per semester:

1) Digunakan di tingkat Provinsi dengan -

pengesahan dari Dinas Pendidikan Provinsi.
2) Digunakan di tingkat kota/kabupaten dengan -
pengesahan dari Dinas Pendidikan
Kota/Kabupaten.

3) Digunakan di tingkat sekolah/madrasah -

setempat
c. Membuat buku dalam bidang pendidikan: -
1) Buku dalam bidang pendidikan dicetak oleh -
penerbit dan ber-ISBN.
2) Buku dalam bidang pendidikan dicetak oleh -
penerbit tetapi belum ber-ISBN.

d. Membuat karya hasil terjemahan yang dinyatakan -

oleh kepala sekolah/madrasah tiap karya.
e. Membuat buku pedoman guru -
JUMLAH 8.000 - 8.000
C. Melaksanakan Karya Inovatif - -
. Menemukan teknologi tepatguna -
a. Kategori Kompleks -
b. Kategori Sederhana -
. Menemukan / menciptakan karya seni -
a. Kategori kompleks -
b. Kategori sederhana -
. Membuat/modifikasi alat pelajaran/peraga/praktikum: -
a. Membuat alat pelajaran: -
1) Kategori kompleks -
2) Kategori sederhana -
b. Membuat alat peraga: -
1) Kategori kompleks -
2) Kategori sederhana -
c. Membuat alat praktikum: -
1) Kategori kompleks -
2) Kategori sederhana -
. Mengikuti Pengembangan Penyusunan Standar,
Pedoman, Soal dan sejenisnya
-
a. Mengikuti Kegiatan Penyusunan Standar/
Pedoman/ Soal dan sejenisnya pada tingkat
nasional.
-
b. Mengikuti Kegiatan Penyusunan Standar/
Pedoman/Soal dan sejenisnya pada tingkat provinsi.
-
JUMLAH - - -
JUMLAH UNSUR UTAMA 484.777 89.250 566.227
II UNSUR PENUNJANG
Penunjang Tugas Guru 33.220 33.220
A. Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai dengan bidang yang -
diampunya
1 Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai dengan bidang -
yang diampunya:
a Doktor (S-3) -
b Pascasarjana (S-2) -
c Sarjana (S-1) / Diploma IV -
B. Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas guru -
1 Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas guru: -
a Membimbing siswa dalam praktik kerja nyata / praktik -
industri / ekstrakurikuler dan yang sejenisnya
b Sebagai pengawas ujian penilaian dan evaluasi terhadap -
proses dan hasil belajar tingkat :
1) Sekolah -
2) Nasional -
33.220 - 33.220
 UNSUR YANG DINILAI
Angka Kredit Menurut
NO Unsur, Sub Unsur dan Butir Kegiatan Instansi Pengusul Tim Penilai
Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8
33.220 - 33.220
c. Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai: -
1) Pengurus aktif -
2) Anggota aktif PGRI 2.250 2.250
d. Menjadi anggota kegiatan kepramukaan, sebagai: -
1) Pengurus aktif -
2) Anggota aktif -
e. Menjadi tim penilai angka kredit -
f. Menjadi tutor/pelatih/instruktur -
C. Perolehan penghargaan/tanda jasa -
. Memperoleh Penghargaan/tanda jasa Satya Lancana Karya -
Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun -
b. 20 (dua puluh) tahun -
c. 10 (sepuluh) tahun -
. Memperoleh Penghargaan/tanda jasa 1 x 1.000 -
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 33.220 2.250 35.470
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 517.997 91.500 601.697

III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK

1 Surat Pernyataan melakukan kegiatan pembelajaran/ pembimbingan dan

tugas tambahan dan/atau tugas lain yang relevan dengan fungsi
sekolah/madrasah

2 Surat Pernyataan melakukan kegiatan pengembangan keprofesian

berkelanjutan
3 Surat Pernyataan melakukan kegiatan penunjang tugas guru
IV CATATAN PEJABAT PENGUSUL
1 ................
2 ................
3 ................ Tanjung, 20 September 2023
4 dan seterusnya Kepala Sekolah

Nani Susanty, S.Pd

NIP.198108262005012014

V CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI

1 ................ ................
2 ................
3 ................
4 dan seterusnya . . . . . . . . . . . . . . . . Penilai I

................

. . . . . . . . . . . . . . . . Penilai II

V CATATAN KETUA TIM PENILAI

1 ................
2 ................ ................
3 ................ Ketua Tim Penilai
4 dan seterusnya

................
NIP.
 LAMPIRAN III PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 TAHUN 2010
TANGGAL : 6 MEI 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nani Susanty, S.Pd
NIP : 198108262005012014
NUPTK : 3158759660300023
Pangkat/Gol Ruang TMT : Pembina IV / a
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMPN 6 Tanta

Menyatakan bahwa :
Nama : Nani Susanty, S.Pd
NIP : 198108262005012014
NUPTK : 3158759660300023
Pangkat/Gol Ruang TMT : Pembina, IV/a
Jabatan : Ahli Guru Madya
Unit Kerja : SMPN 6 Tanta

Telah melakukan kegiatan pembelajaran/bimbingan dan tugas tertentu sebagai berikut:

HASIL PENILAIAN
URAIAN
No KINERJA
Pembelajaran/Bimbingan dan Tugas Tertentu NILAI KATEGORI
A. Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan menilai hasil pembelajaran,
menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan
Tahun Pelajaran 2012 tindak lanjut hasil penilaian 29.750 Baik
Tahun Pelajaran 2013 29.750 Baik
Tahun Pelajaran 2014 29.750 Baik
Tahun Pelajaran 2015 29.750 Baik
Tahun Pelajaran 2016 29.750 Baik
Tahun Pelajaran 2017 29.750 Baik
Tahun Pelajaran 2018 29.750 Baik
Tahun Pelajaran 2019 29.750 Baik
Tahun Pelajaran 2020 29.750 Baik
Tahun Pelajaran 2021 29.750 Baik
Tahun Pelajaran 2022 29.750 Baik
Tahun Pelajaran 2023 29.750 Baik
327.250
B. Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan, mengevaluasi dan menilai hasil bimbingan,
menganalisis hasil bimbingan, melaksanakan tindak lanjut hasil pembimbingan
Tahun Pelajaran
Tahun Pelajaran
Tahun Pelajaran
-
C. Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-masing, untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanjung, 20 September 2023

Kepala Sekolah

Nani Susanty, S.Pd

NIP.198108262005012014
 LAMPIRAN III PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 TAHUN 2010
TANGGAL : 6 MEI 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nani Susanty, S.Pd
NIP : 198108262005012014
NUPTK : 3158759660300023
Pangkat/Gol Ruang TMT : Pembina IV / a
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMPN 6 Tanta

Menyatakan bahwa :
Nama : Nani Susanty, S.Pd
NIP : 198108262005012014
NUPTK : 3158759660300023
Pangkat/Gol Ruang TMT : Pembina, IV/a
Jabatan : Ahli Guru Madya
Unit Kerja : SMPN 6 Tanta

Telah melakukan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan, sebagai berikut :

Jumlah Angka Jumlah Keterangan/

No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Volume
Kredit Angka bukti fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
1, Melaksanakan Pengembangan Diri
a. Pelatihan E-Learning 2014 27-30 Agustus
ST, Fc Sertifikat, 1 kali 1 1.000 laporan
2014
laporan diskripsi
hasil pelatihan
b. Bintek Pembuatan PTK 2-4 Feb.2016
ST, Fc Sertifikat, 1 kali 1 1.000 laporan
laporan diskripsi
hasil pelatihan
c. Bintek Pembuatan Bahan Ajar Berbasis 10-12 Oktober
ST, Fc Sertifikat, 1 kali 1 1.000 laporan
2016
TIK laporan diskripsi
hasil pelatihan

JUMLAH 3.000
2, Melaksanakan Publikasi Ilmiah
a. -
b. -
c.
d.
JUMLAH -
3, Melaksanakan Karya Inovatif
a.
b.
JUMLAH

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanjung, 20 September 2023

Kepala Sekolah

Nani Susanty, S.Pd

NIP.198108262005012014
 LAMPIRAN III PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 TAHUN 2010
TANGGAL : 6 MEI 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN PENUNJANG TUGAS GURU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nani Susanty, S.Pd
NIP : 198108262005012014
NUPTK : 3158759660300023
Pangkat/Gol Ruang TMT : Pembina IV / a
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMPN 6 Tanta

Menyatakan bahwa :
Nama : Nani Susanty, S.Pd
NIP : 198108262005012014
NUPTK : 3158759660300023
Pangkat/Gol Ruang TMT : Pembina, IV/a
Jabatan : Ahli Guru Madya
Unit Kerja : SMPN 6 Tanta

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas guru, sebagai berikut :

Jumlah Angka Jumlah Keterangan/

No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Volume
Kredit Angka bukti fisik
Kegiatan
Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8

1, -
-
2 -
-
3 -
dst -
JUMLAH -

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanjung, 20 September 2023

Kepala Sekolah

Nani Susanty, S.Pd

NIP.198108262005012014
 USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL GURU
Nomor : B. /DIK/SMPN 6 TANTA/800/09/2023

SMPN 6 Tanta Masa Penilaian : 2 Januari 2021 s/d 31 Desember 2023

Tanta
1 Nama : Nani Susanty, S.Pd
2 NIP : 198108262005012014
3 NUPTK : 3158759660300023
4 No Seri Kartu Pegawai : M 098044
5 Tempat/ tanggal lahir : Tabalong, 26 Agustus 1981
6 Jenis Kelamin : Perempuan
7 Pendidikan yang diperhitungkan Angka Kredit: S-1 Pendidkan Fisika
8 Pangkat/ golongan ruang / TMT : Pembina, IV/a /01 Maret 2021
9 Jabatan Guru : Ahli Guru Madya
10 Masa Kerja Golongan Lama : 15 tahun 11 bulan
Baru : 18 tahun 11 bulan
11 Jenis Guru : Guru Mataelajaran
10 Unit Kerja : SMPN 6 Tanta
NRG :
HP : 08151968074

Nama : Nani Susanty, S.Pd

NIP : 198108262005012014
NUPTK : 3158759660300023
Pangkat/Gol Ruang TMT : Pembina IV / a
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMPN 6 Tanta

Tanjung, 20 September 2023

Kepala Sekolah

Nani Susanty, S.Pd

NIP.198108262005012014