FORM 1

FORMULIR PENGISIAN USUL PERPANJANGAN IZIN LEMBAGA

DATA KELEMBAGAAN PAUD / TK

A. DATA UMUM
1 Nama TK /PAUD : TK SATU ATAP SDN 7 PARITTIGA
2 Kabupaten : Bangka barat
3 Kecamatan : Parittiga
4 Kelurahan / Desa : Kapit
5 Keputusan Bupati/ Notaris :
6 pendirian TK/ Lembaga PAUD Nomor : ................................
7 Jumlah Pendidikan : 2 Orang
8 Jumlah Siswa belajar : 44 Siswa
9 Waktu Belajar : 07.30 s.d 10.00
10 Hari - hari Belajar : Senin s.d Sabtu
11 NPSN : ..................................
12 Nomor Izin Operasional : .................................
13 Waktu berakhirnya izin sebelumnya : : ................................
B. DATA PENDIDIK / TENAGA KEPENDIDIKAN
1. Kepala Sekolah / Ketua PAUD

Nama NIP./NIY Status Tgl. Pengangkatan Pendidikan Masa kerja

(Tahun)
SAMPARA S.Pd.SD 196605121989071000 K/TK SI
2. Tenaga Pendidik
Masa kerja
No Nama NIP./NIY Status Tgl. Pengangkatan Pendidikan
(Tahun)
1 ANDRIANI K/TK SMEA
2 FITRIA NINGSIH K/TK SMA
3 K/TK
4 K/TK
5 K/TK
6 K/TK
7 K/TK
8 K/TK
9 K/TK
10 K/TK

3. Rincian Jumlah Kelas dan peserta Belajar

No Nama Layanan Jumlah Ket Laki - laki Perempuan

1 TK Kls
2 KB Kls
3 TPA Kls
4 SPS Kls

3. Sumber Pendapatan / dana operasional

a. Sumber dana Masyarakat / bulan Rp .................
b. Bantuan dari Pemerintah
- APBD II (Fasilitasi) / tahun/ Siswa Rp .................
- APBD I (BOP Propinsi)/tahun/Siswa Rp .................
- APBN (BOP Pusat)/ tahun /siswa Rp .................
4. Bantuan lain yang pernah diterima
Nilai Sumber
No Nama Bantuan Tahun Nilai (Rp)
Bantuan Dana
1
2
3
4
dst

C. SARANA DAN PRASARANA

Nama Bangunan / No. Invetarios Tahun Sumber Kondisi
No Barang Dana Baik Rusak Rusak Berat
1
2
3
4
5
6
7
8

..........................2014
Kepala TK/ Ketua PAUD
........................................
 PEMERINTAHAN KABUPATEN BANGKA BARAT
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLARAGA
Alamat : Jalan Raya Bakit Desa Kapit Kec.Parittiga Kab. Bangka Barat

DAFTAR NAMA-NAMA PESERTA DIDIK

TK SATU ATAP SDN 7 PARITTIGA
NAMA ORANG TUA
No. Nama Siswa TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIIR ALAMAT
Ayah Ibu
1 FARZAN NASUHA PANGKAL PINANG 21-03-2018 YUDISTIRA PANJAITAN YUNIA KESYANTO JL. RAYA BAKIT DESA KAPIT
2 REHINA RASUN BANGKA BARAT 13-04-2018 SUPRIANTO NOVIYA JL. RAYA BAKIT DESA BAKIT
3 HAFIDZAH MAULIDIA BANGKA BARAT 04-12-2017 IWAN SUSANTO OKTA EMIATI JL. RAYA DESA TELAK
4 ELNANDO PRIANGGA DIPTA BANGKA BARAT 9-12-2018 ZULHAM PUJI LESTARI JL RAYA BAKIT DESA KAPIT
5 AZIZAN FAZAL BANGKA BARAT 20-07-2018 SABARUDIN MARLINA JL RAYA BAKIT DESA KAPIT
6 ZAHIRA MUKAROMAH SUNGAILIAT 18-07-2017 AGUS JULIADI DEVA JL. RAYA BAKIT DESA KAPIT
7 SHEZA NADIRA BANGKA BARAT 18-05-2019 SUHENDRA RENI ADRIANTI JL. RAYA BAKIT DESA KAPIT
8 MIKAYLA FALISHA SUNGAILIAT 15-04-2018 ENCE MINARTI JL. RAYA BAKIT DESA KAPIT
9 DEVITA APRILA SARI KAPIT 07-04-2018 ARMAN ELLA MARSELA JL. RAYA BAKIT DESA KAPIT
10 AURORA ARBI FAIRUZ BANGKA BARAT 08-07-2018 DAMAHLIA DAMAHLIA JL. RAYA BAKIT DESA KAPIT
11 NADINE NAFEESA MEDINA BANGKA BARAT 25-02-2019 ISBANDI SITI KHOLIPAH JL. RAYA BAKIT DESA KAPIT
12 GAMMA SYIFA NURIJABAR SEKAR BIRU 26-09-2017 ABRORI SRI RIZKY FR. JL. RAYA BAKIT DESA KAPIT
13 M.RAFIF ATHA ALFAREZI PANGKAL PINANG 04-10-2018 PUTRA GALERI DEWI KHOIRUNNISAJL. RAYA BAKIT DESA KAPIT
14 QOLBI ALI IBRAHIM SEKAR BIRU 23-11-2017 AGUSTI ARGI CANDRA LASTRIYANI JL. RAYA BAKIT DESA KAPIT
15 RAKHA MUHAMMAD MUNTAZOKU TIMUR 12-06-2017 TRI WAHYONO PURNAWATI JL. RAYA BAKIT DESA KAPIT
16 SABIYA JEMIMA BANGKA BARAT 29-04-2019 SUHENDRO JULIANA JL. RAYA BAKIT DESA KAPIT
17 JADZA ANIL HUSNA SEMULUT 10-11-2017 MULTAHADA YUNITA JL. RAYA BAKIT DESA KAPIT
18 NEVI OKTA APRIANTI SEKAR BIRU 23-04-2018 YOYO KISMAWATI JL. RAYA BAKIT DESA BAKIT
19 ARVI RAFAEL HAZIQ PANGKAL PINANG 08-02-2018 ROBBY HAZALENA LESTARI JL. RAYA BAKIT DESA KAPIT
20 INSYRAH UMAIZA BANGKA BARAT 12-02-2018 HADIANSYAH WAJILA JL. RAYA BAKIT DESA KAPIT
21 ATTAR ALFARIQ MENTOK 04-06-2018 BAHARUDIN AULIA ANDINI JL. RAYA BAKIT DESA KAPIT
22 YUHANDI SUBANDIO BANGKA BARAT 06-07-2018 JUNAIDI YOTI JL. RAYA BAKIT DESA KAPIT
23 NABILLA DWI MARSELA KAPIT 07-03-2018 DWIYONO YULI HERTAVIA JL. RAYA BAKIT DESA KAPIT

Parittiga, 30 September 2022

SAMPARA,S.Pd.SD
NIP.196605121989071001
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA
TK SATU ATAP SDN 7 PARITTIGA
Alamat : Jalan Raya Bakit Desa Kapit, Kec. Parittiga email :tksatap7parti@yahoo.com

LAPORAN BULANAN TK SATAP SDN 7 PARITTIGA

BULAN : September 2022

A. DATA UMUM
1. Nama TK /PAUD : TK SATU ATAP SDN 7 PARITTIGA
2. Bulan : September 2022
3. Alamat : Jl. Raya Bakit Desa Kapit
4. Kecamatan : Parittiga
5. Kabupaten : Bangka Barat
6. Keputusan Bupati/ Notaris
pendirian TK/ Lembaga PAUD Nomor : 188.45/93/1.01.02/2013
7. Jenis Program : TK/ KB/ TPA / SPS (*)
8. Nama Yayasan (Jika ada yayasan) : ........................................................
B DATA KEPENDIDIKAN
1 Data Peserta Didik
a. Jumlah Siswa belajar : 26 Orang
laki -laki : 14 Orang
Perempuan : 12 Orang
b. Jumlah Pendidik : 4 Orang
c. Tingkat pendidikan
S.1 : 3 Orang
D2 : Orang
SMA : 1 Orang
SMP : Orang
d. Layanan Program : 6 X minggu : 30 jam
e. Tingkat kehadiran Pendidik : 100 %
C. Sarana dan Prasarana
1. Bangunan yang dimiliki Memiliki Prinsip Aman, Nyaman, terang dan memenuhi
standar kesehatan anak? Ya Tidak
2. Kebutuhan Jumlah Ruang dan luas lahan minimal 3 m² per peserta didik ?
Ya Tidak
3. Memiliki kamar mandi / jamban (Toileting) dengan air bersih yang cukup?
ya Tidak
4. Memiliki fasilitas permainan baik (APE) dalam maupun luar dengan berbagai konsep
pengembangan ? ya Tidak
5. Sarana di dalam ruangan (indoor) dan sarana di luar ruangan (Outdoor)
a. Alat - alat peraga atau bahan main sebagai bahan belajar di Sentra Ada Tidak ada
b. lemari / rak untuk tempat alat permainan Ada Tidak ada
c. Tape recorder/ VCD player , Kaset CD cerita lagu Ada Tidak ada
d. Papan Tulis serta alat tulisnya Ada Tidak ada
e. Papan Geometris, Puzzle, Balok, Monte untuk dironce Ada Tidak ada
f. Alat untuk permainan peran makro dan mikro Ada Tidak ada
g. Alat Permainan Edukatif Sederhana Ada Tidak ada
h. Alat permainan pendukung pengenalan budaya daerah Ada Tidak ada
i. Alat untuk memasak Ada Tidak ada
j. Sarana permainan di luar ruangan
Ayunan Ada Tidak ada
Bak Pasir Ada Tidak ada
Papan Luncur Ada Tidak ada
Panjatan Ada Tidak ada
kuda - kudaan Ada Tidak ada

Parittiga, 30 September 2022

SAMPARA,S.Pd.SD
NIP.196605121989071001
DATA PENDIDIK / GURU DI LEMBAGA BULAN : SEPTEMBER

Masa Kerja Absensi Mulai mengajar

Jum
Ag

St
Nama Guru /NIP L/P Tempat Lahir Tanggal lahir Gol.Ruang Kelas

Pe

Jb
a
a
nd

tn
tu

lah
m
Thn Bln Sakit Cuti Izin DL di sekolah ini

s
a
SAMPARA,S.Pd.SD L Pemali 12 - 05 - 1966 SI Islam K Ka. IV A 26 8 01 - 01 - 2013

ANDRIANI,S.Pd P Kapit 25 - 03 - 1974 SI Islam K Guru 11 3 20 - 07 - 2010 B

SUSILA,S.Pd P Bakit 22 - 11 - 1982 SI Islam K Guru 5 6 01 - 04 - 2016 A

ADINDA P Cupat 25 - 10 - 1995 SMK Islam K TU 3 3 16 - 07 - 2018

DEDE OKTAVIA,S.Pd.AUD P Sungailiat 13 - 10 - 1982 SI Islam K Guru 2 3 15 - 07 - 2019 A

Parittiga, 30 September 2022

SAMPARA,S.Pd.SD
NIP.196605121989071001
 DAFTAR KEHADIRAN GURU DAN PEGAWAI
TK NEGERI : SATU ATAP SDN 7 PARITTIGA
KECAMATAN PARITTIGA KABUPATEN BANGKA BARAT
Bulan : JULI 2018

TANGGAL KETERANGAN
No. NAMA GURU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 i DL S C TK
1 SAMPARA,S.Pd.SD M R M R M V V V V V V M V V V V V V M V V
2 ANDRIANI,S.Pd I U I U I V V V V V V I V V V V V V I V V
3 SUSILA,S.Pd N B N B N V V V V V V N V V V V V V N V V
4 HENI G I G I G V V V V V V G V V V V V V G V V
G L G L G G G
U SEMESTER U SEMESTER U U U

Parittiga, 03 Agustus 2018

SAMPARA,S.Pd.SD
NIP.196605121989071001
 PEMERINTAHAN KABUPATEN BANGKA BARAT
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
TK SATAP SDN 07 PARITTIGA
Alamat : Jalan Raya Bakit Desa Kapit Kec.Parittiga Kab.Bangka Barat email : tksatap_7parittiga@yahoo.com

DAFTAR NAMA-NAMA PESERTA DIDIK

TK SATU ATAP SDN 7 PARITTIGA

NAMA ORANG TUA

No. Nama Siswa TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIIR ALAMAT
Ayah Ibu
1 ABIB ALDRIC ALFASYAH SEKAR BIRU 04- 02 - 2016 ASRUL SANI AYU FITRIANA JL. RAYA BAKIT DESA KAPIT
2 ADIRA RAHMAWATI BAKIT 16 - 09 - 2016 RENMA HERMAWAN ALMIRASUFIMI JL. RAYA BAKIT DESA BAKIT
3 HAZIL NAFISYAM MUNTOK 25 - 10 - 2015 EDO RULLY F JL RAYA BAKIT DESA KAPIT
4 SAPIRA SAPITRI MUNTOK 21 - 07 - 2015 SARIPUDIN ZAHARA JL RAYA BAKIT DESA KAPIT
5 DINDA ARISTA ZAHRANI TERENTANG 22 - 06- 2016 HARTONO JUBAIDA JL RAYA BAKIT DESA KAPIT
6 NATASYA FAHRANI MUNTOK 08 -12 - 2015 JAMBANG LISI AINA JL. RAYA BAKIT DESA KAPIT
7 FAZILLAH AZZAHRA SEKAR BIRU '29 -01 -2016 CIK ONI ADINDA JL. RAYA BAKIT DESA KAPIT
8 SAFWAN JAZAHIR MUNTOK 26 - 03 - 2016 SUHENDRO JULIANA JL. RAYA BAKIT DESA KAPIT
9 ARZA DANNIS MUARAJAWA 17 - 04 - 2016 IRWANDI SUSANTI JL. RAYA BAKIT DESA KAPIT
10 SATRIO SEKAR BIRU 17 - 01 - 2016 BASUNI SARASIYAH JL. RAYA BAKIT DESA KAPIT
11 MUHAMMAD ALGHIFAHRRI SEKAR BIRU 28 - 07 - 2015 DODI R DEWI LUTFIA JL. RAYA BAKIT DESA KAPIT
12 SALSABILA ALLFATUNISA PALEMBANG 01 - 07 - 2016 FITENDI RESTI PURWANINGSIH JL. RAYA BAKIT DESA KAPIT
13 FAUZIA RAFIFA KETAP 22 - 10 - 2016 ROMDANI ELNA FADILA JL. RAYA BAKIT DESA KAPIT
14 KILARA PUTRI MAURA BANGKA BARAT 23 - 06 - 2016 AGUS YURIKA JL. RAYA BAKIT DESA KAPIT
15 FELLYO ALVERRO CUPAT 12 - 12 - 2016 ROSANDI DALIMA DESA CUPAT
16 AFIKA NAELA PUTRI MUNTOK 25 -05 - 2016 SUGINO SUMIATUN JL. RAYA BAKIT DESA KAPIT
17 GIBRAN RAKA BUMI MUNTOK 12 - 02 - 2016 AMIR HAMZAH ASANAH JL. RAYA BAKIT DESA KAPIT
18 GESYAN LAURA PARITTIGA 18 - 01 - 2016 RUSDIYANSAH WATI AIMI JL. RAYA BAKIT DESA BAKIT
19 DESPIANI MAULIDA JEBUS 11 - 12 - 2016 ROBI HIDAYAT RIKO N.FITRIAH NINGSIH JL. RAYA BAKIT DESA KAPIT
20 ARSAKHA KENZIE ABQORI MUNTOK 20 - 01 - 2016 HERIANDA INDAH MALIANI JL. RAYA BAKIT DESA KAPIT
21 BAHTYAR ALAM SAMUDRA KAPIT 09 - 05 - 2016 RISBONI SRI HARIANTATI JL. RAYA BAKIT DESA KAPIT
22 QOLBI ALI IBRAHIM SEKAR BIRU 23 - 11 - 2017 AGUSTI ARGI CANDRALASTRIYANI JL. RAYA BAKIT DESA KAPIT
23 AL JAZIRI MUNTOK 27 - 12 - 2016 ISMAM ERLIKA JL. RAYA BAKIT DESA KAPIT
24 RIFKI ADITYANSYAH SUNGAILIAT 01 - 01 - 2017 BADRIN JUNITA JL. RAYA BAKIT DESA KAPIT
25 GAMMA SYIFA NURIJABAR SEKAR BIRU 26 - 09 - 2017 ABRORI SRI RIZKY FR. JL. RAYA BAKIT DESA KAPIT
26 IBHRA ALZHIO BANGKA BARAT 22 - 04 - 2016 DAHRUM YUNITA JL. RAYA BAKIT DESA KAPIT
27 MARYAM AYAMA RAHMA SEKAR BIRU 27 - 10 - 2017 DENI DARMANTO SRI AGUSTIA NINGRUM JL. RAYA BAKIT DESA KAPIT
28 JADZA ANIL HUSNA SEMULUT 10 - 11 - 2017 MULTAHADA YUNITA JL. RAYA BAKIT DESA KAPIT
29 ALDI HIDAYAH BANGKA BARAT 12 - 10 - 2017 NEDI WARSINAH JL. RAYA BAKIT DESA KAPIT
30 KINANTI KHUSNUL KHOTIMAHBANYUASIN 14 - 07 - 2016 SUKMO SUKEMI JL. RAYA BAKIT DESA KAPIT
31 ZAHRI ABQARI PANGKAL PINAN 05 - 01 - 2016 ZAHENDRA MARWAN NURDIANTI JL. RAYA BAKIT DESA KAPIT
32 AZALIA ZAHRA SEKAR BIRU 25 - 10 - 2015 BAYU HADIANSYAH RAHMA JL. RAYA BAKIT DESA KAPIT
33 QONITA ZAKIYAH MUNTOK 10 - 09 - 2015 SULAIMAN SILMIYAH JL. RAYA BAKIT DESA KAPIT
34 AFIFAH ALZAAKIYAH KAPIT 13 - 04 - 2016 SUNTUK FATILAH JL. RAYA BAKIT DESA KAPIT
35 FENI AULIA SUNGAILIAT 31 - 08 - 2016 AHMAD RIFAI MIMIN AMINAH JL. RAYA BAKIT DESA KAPIT