Lampiran I : Surat Edaran Kepala Dinas Pendidikan

Provinsi DKI Jakarta

Nomor : 97/SE/2017
FORMULIR B Tanggal : 25 September 2017
Untuk SMA/SMKN/SLBN

CALON BENDAHARA PENERIMAAN/BENDAHARA PENGELUARAN/BENDAHARA

PENERIMAAN PEMBANTU/BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU PEMBANTU
BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU *) DAN ATASAN LANGSUNGNYA
TAHUN ANGGARAN 2018

1) Nama SKPD/UKPD :
2) Kode Unit :
A. Atasan Langsung
1. Nama : WARYATI,S.Pd,MM
2. NIP/NRK : 196411091986032013 / 105864
3. Pangkat/Golongan : Pembina / IV.a
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Purbolinggo, 09 November 1964

B. Calon Bendahara Penerimaan/Bendahara Pengeluaran /Bendahara Penerimaan

Pembantu/Bendahara Pengeluaran Pembantu *)

1. Nama : GUSNIDAR, S.Pd

2. NIP/NRK : 196504151988112001 / 111888
3. Pangkat/Golongan : Pembina / IV.a
4. Tempat,Tanggal Lahir : Padang , 15 April 1965
5. Pendidikan Tertinggi : S-1
6. Masa Jabatan Bendahara : Tahun 2017
Tahun ..…………..................……………………...
Tahun ..………………………..................………...
Tahun ..……………………………….....................
Tahun ..……………………………….....................

7. Pernah/Tidak Pernah Terkena

Peringatan : Nomor ...................... Tahun ...............................
Nomor ...................... Tahun ...............................
Nomor .......................Tahun ...............................
8. Jabatan : Guru
9. Masa Kerja : 26 Th
10. Sertifikat Bendahara : Nomor ........................ Tanggal ...........................
(Harus dilampirkan)
11. Daftar Urut Kepegawaian (DUK) : Nomor urut .........…tanggal DUK .................

Jakarta,

Kepala SKPD/UKPD
.................................

.................................
NIP
*) Coret yang tidak perlu
 Lampiran II : Surat Edaran Kepala Dinas Pendidikan
Provinsi DKI Jakarta

Nomor : 97/SE/2017
FORMULIR C Tanggal : 25 September 2017
Untuk SMA/SMKN/SLBN

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Kepala SKPD/UKPD sebagai Atasan Langsung

1. Nama : ………………………………………………………………….
2. NIP/NRK : ………………………………………………………………….
3. Pangkat/Golongan : ………………………………………………………………….
4. Jabatan : ...........................................................................................
5. Tempat Tugas : ...........................................................................................

Menyatakan atas nama :

1. Nama : ………………………………………………………………….
2. NIP/NRK : ………………………………………………………………….
3. Pangkat/Golongan : ………………………………………………………………….
4. Jabatan : ...........................................................................................

Bahwa :
1. Yang bersangkutan pada Tahun Anggaran 2017 telah ditetapkan menjadi Bendahara
Penerimaan/Bendahara Pengeluaran/Bendahara Penerimaan Pembantu/Bendahara
Pengeluaran Pembantu pada SKPD/UKPD (sebut nama SKPD/UKPD) sesuai dengan
Keputusan Gubernur Nomor ................... Tahun ................. dan akan berlanjut sampai
dengan Tahun Anggaran 2018.

2. Yang bersangkutan sampai dengan Tahuyn 2018 belum menjabat sebagai Bendahara
Penerimaan/Bendahara Pengeluaran/Bendahara Penerimaan Pembantu/Bendahara
Pengeluaran Pembantu selama 5 tahun berturut-turut pada SKPD/UKPD (sebut nama
SKPD/UKPD).

Jakarta,
SKPD/UKPD

(materai Rp. 6000)

(Nama dan Tanda Tangan

Kepala SKPD/UKPD)

Lampiran III : Surat Edaran Kepala Dinas Pendidikan

Provinsi DKI Jakarta
 Nomor : 97/SE/2017
FORMULIR D
Untuk SMA/SMKN/SLBN
Tanggal : 25 September 2017

CALON BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU PADA

SATUAN PENDIDIKAN MENENGAH DAN SATUAN PENDIDIKAN KHUSUS
DINAS PENDIDIKAN PROVINSI DKI JAKARTA

Satuan Pendidikan Menengah

No Nama NIP NRK Jabatan Satuan Pendidikan

1.
2.

Satuan Pendidikan Khusus

No Nama NIP NRK Jabatan Satuan Pendidikan

1.
2.

Kepala .............................

(Nama, NIP, Tanda Tangan)

Lampiran IV : Surat Edaran Kepala Dinas Pendidikan

Provinsi DKI Jakarta
 Nomor : 97/SE/2017
Tanggal : 25 September 2017
FORMULIR E
Untuk SMA/SMKN/SLBN

REKENING BOS DAN BOP SATUAN PENDIDIKAN

DINAS PENDIDIKAN PROVINSI DKI JAKARTA

Rekening BOS

Satuan Nomor Atas Nama

No Bank Cabang
Pendidikan Rekening (sesuai rekening)
1.
2.

Rekening BOP

Satuan Nomor Atas Nama

No Bank Cabang
Pendidikan Rekening (sesuai rekening)
1.
2.

Kepala .............................

(Nama, NIP, Tanda Tangan)

 Lampiran V : Surat Edaran Kepala Dinas Pendidikan
Provinsi DKI Jakarta

FORMULIR F Nomor : 97/SE/2017

TKN/SDN/SMPN : untuk PBPP Tanggal : 25 September 2017
TKN/SDN/SLBN/SMPN/SMAN/SMKN : P.Barang

USULAN CALON PEMBANTU BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU (PBPP) /

PENGURUS BARANG *) DAN ATASAN LANGSUNGNYA
TAHUN ANGGARAN 2018

Nama Sekolah : SDN Rawaterate 02 Petang

Kecamatan : Cakung
Kota Administrasi : Jakarta Timur
Nomor Telepon : 021- 4612492

A. ATASAN LANGSUNG

1. Nama : WARYATI, S.Pd, MM

2. NIP : 196411091986032013 / 105864
3. Pangkat/Golongan : Pembina / IV.a
4. Tempat,Tanggal Lahir : Purbolinggo, 09 November 1964
5. Jabatan : Kepala Sekolah

B. CALON BENDAHARA (JURU BAYAR) / PENGURUS BARANG **)

12. Nama : ROSIKIN, S.Pd

13. NIP
14. Pangkat/Golongan
15. Pendidikan Terakhir
16. Tempat,Tanggal Lahir
17. Usia
18. Jabatan
19. Alamat Rumah
20. Nomor Telepon
21. Masa Jabatan sebagai
Bendahara/Juru Bayar
11. Masa Kerja
12. Sertifikat Bendaharawan
: 197905142014081001
: Pengatur Muda / II.a
: S- 1
: Indramayu , 14 Mei 1979
: 34
: Guru
: JL.Palad Rawa Kuning RT 016/008, Cakung , Jak
: Kantor : 021- 4612492 Hp 081280647041
: Tahun : 2017
: Tahun : ……..……………………………………...
Tahun : …..………………………………………...
Tahun : ..…………………………………………...
: 31 Th
: Nomor : …………….. (bagi yang telah memiliki)
Tahun : ……………………………………………..

Jakarta, 12 Oktober 2017

Kepala Sekolah

WARYATI, S.Pd,MM
NIP.196411091986032013
*) coret yang tidak perlu
**) coret yang tidak perlu
 Lampiran VI : Surat Edaran Kepala Dinas
Pendidikan Provinsi DKI Jakarta
Nomor : 97/SE/2017
FORMULIR G Tanggal : 25 September 2017
TKN/SDN/SMPN : untuk PBPP
TKN/SDN/SLBN/SMPN/SMAN/SMKN : P.Barang

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ROSIKIN, S.Pd

2. NIP : 197905142014081001
3. Pangkat/Gol. : Pengatur Muda / II.a
4. Unit Kerja : SDN Rawaterate 02 Petang

Menyatakan dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun
bahwa selama menjadi Pegawai Negeri Sipil saya tidak pernah terkena Hukuman Disiplin.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 12 Oktober 2017

Materai
Rp.6000

ROSIKIN, S.Pd
NIP. 197905142014081001