D A T A D I R I S I S W A

I. Identitas Siswa
1. Nama Siswa : Z. AL LAIL IBRAHIM
2. NIK Siswa : 3175060312081003
3. Jenis Kelamin : Laki Laki
4. Tempat dan Tanggal lahir : Bekasi, 03 Desember 2008
5. Alamat Siswa : Jl. Pagar Jati II No. 6
RT 15 / RW 01
6. Agama : Islam
7. Anak ke : 1 ( Pertama)
8. Jumlah Saudara Kandung : 3 ( Tiga )
9. Berat Badan : 24 Kg
10. Tinggi Badan : 135 cm
11. Pernah menderita sakit :
- Jenis penyakit : ...................................
- Tanggal : ...................................
- Lama Menderita : ...................................
II. Identitas Orang Tua
1. Nama Ayah : Jimi Budi Kurnia
Agama : Islam
Pendidikan Ayah : SLTA Sederajat
- Umur Ayah : ...................................
2. Nama Ibu : Ika Wulandari
Agama : Islam
Pendidikan Ibu : Strata -1
Pekerjaan Ibu :
Umur Ibu : 31 Tahun
Alamat : Jl. Pagar Jati II No. 6
3. Jumlah Anggota Keluarga : a. Dewasa :
b. Anak :
No Telepon : HP
Rumah

Data ini diisi sebenar benar nya

Jakarta, 25 Juli 2017

Orang Tua / Wali Murid

WARYATI, S.Pd,MM