FORM-AJUAN PMMS dan BPJS KTN

PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA
UPTD PENDIDIKAN DASAR CILAMAYA WETAN
SD NEGERI CIKALONG I
Dsn. Krajan Desa Cikalong Kec. Cilamaya Wetan Kab. Karawang

Karawang, ….. Februari 2022

Kepada:
Nomor : ................................... Yth.: Kepala Dinas Pendidikan,Pemuda dan
Lampiran : - Lembar Olahraga Kabupaten Karawang
Perihal : Permohonan Perpanjangan c.q. Kasi GTK Disdikpora Kab. Karawang
SKD, Pembyrn PMMS dan Premi di
BPJS KTN 2022 KARAWANG

Dalam rangka memenuhi permintaan vervalptk.data.kemdikbud.go.id tentang penerbitan

perpanjangan SK Dinas Tahun Pelajaran 2022 (SKD-2022) yang dipadukan dengan
Pendaftaran BPJS Ketenagakerjaan bagi Non ASN, maka dengan ini saya:
Nama Lengkap (gelar)..........................................................................................(L/P)
NIP. : .....................................................................................
Jabatan : Kepala TKN/SDN/SMPN/SKB* .......................................
Kecamatan : .................................................................
Alamat Sekolah : .....................................................................................
.....................................................................................
Email Aktif Sekolah : ………………………………………………………
Nomor HP Aktif Kasek : .....................................................................................

menyatakan bahwa yang nama-nama yang tercantum pada daftar di bawah ini adalah GTK Non ASN
yang masih aktif melaksanakan tugas pada Unit Kerja yang saya pimpin dan mengajukan:
1. pendaftaran kepesertaan BPJS Ketenagakerjaan yang pembayaran preminya ditanggung Pemkab
Dati II Kabupaten Karawang,
2. Pengajuan Pembayaran PMMS di Tahun 2022,
3. permohonan perpanjangan SKD-2021
Adapun GTK NON ASN pada sekolah kami, adalah sebagai berikut:

Masa Kerja
No. NIK Nama Jabatan/ Jenis PTK
sesuai SKD 2021
1.
32……….. …. …. Thn …. Bln Guru Kelas/ -

2.
32……….. …. …. Thn …. Bln Guru Mapel/ IPA

…
32……….. …. …. Thn …. Bln Guru Mapel/ Basa Sunda

Demikian Permohonan perpanjangan SKD-2021, PMMS dan Pendaftaran BPJS KTN 2022 ini dibuat,
dengan sebenarnya dan TIDAK ADA GTK yang tidak aktif yang diajukan, dan saya bertanggungjawab
sepenuhnya atas kebenaran data ajuan ini. Bila suatu saat ditemukan adanya data yang TIDAK
BENAR, maka saya bersedia diproses sesuai peraturan yang berlaku dan bersedia mengembalikan
kerugian finasial kepada Negara. Atas kerjasama dan perhatiannya kami haturkan terima kasih.
Mengetahui,
Kepala TKN/SDN/SMPN/SKB*
Kecamatan ...............
TTD & CAP
Materai (Rp. 10.000,-)

N ama Lengkap (dengan gelar)

Pangkat/Gol
NIP.........................)
*) Pilih yang perlu

Pendataan SK Dinas 2022| Disdikpora Kab. Karawang 1