LAMPIRAN

Form BKSM 01
DAFTAR NAMA SEKOLAH PENERIMA
BANTUAN KHUSUS SISWA MISKIN
SEKOLAH LANJUTAN TINGKAT ATAS
( BKSM ) TAHUN 2017

KABUPATEN/KOTA : ....................................................................
ALAMAT : ……………………………………………

No. Rek. Bank Penerimaan

No. Nama Sekolah Alamat Jumlah Siswa
Jatim per semester (Rp)
1 2 3 4 5 6

JUMLAH

..................... , ..................2018
Kepala Cabang Dinas
Pendidikan

(..........................................)
NIP. .
Catatan :
1. Disusun dan ditandatangani oleh Cabang Dinas Pendidikan
2. Merupakan rekapitulasi Form BKSM 01
3. Dibuat rangkap 2 (dua) untuk Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur dan arsip Cabang Dinas
Pendidikan
 Form BKSM 02

BUKTI PENERIMAAN
BANTUAN KHUSUS SISWA MISKIN
( BKSM ) SMA/SMK
TAHUN 2017

LEMBAGA/SEKOLAH : …………………………………………
ALAMAT : ................................................................
KABUPATEN/KOTA : ................................................................
SEMESTER/TAHUN : ................................................................

Nama No dan
Alamat Jumlah Tanda
No. Nama Siswa NISN Kelas Orang Tgl KPS/
Rumah Penerimaan Tangan
Tua SKTM
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Mengetahui,
…….,…………………..2017
Kepala Sekolah Bendahara

( ...........................................) ( ...........................................)
NIP. . NIP. .
Catatan :
1. Disusun dan ditandatangani oleh lembaga/sekolah
2. Rangkap 2 (dua) untuk Cabang Dinas Pendidikan Provinsi dan arsip lembaga/sekolah
 Form BKSM 03

LAPORAN REALISASI KEUANGAN

BANTUAN KHUSUS SISWA MISKIN

( BKSM ) SMA/SMK
TAHUN 2017

LEMBAGA/SEKOLAH : …………………………………….....
ALAMAT : .............................................................
KABUPATEN/KOTA : .............................................................
SEMESTER/TAHUN : .............................................................

Nilai Peneri Penge

No. Aktifitas Jumlah Saldo
Satuan maan luaran
1 2 3 4 5 6 7
I. Penerimaan :
1. BKSM Rp. Rp.
II. Penggunaan : Rp.
1. Iuran Sekolah Rp. Rp.
2. buku dan alat tulis Rp. Rp.
3. seragam Rp. Rp.
4. transportasi Rp. Rp.
5. uang saku Rp. Rp.
JUMLAH Rp. Rp. Rp.

............... , ................ 2018

Mengetahui
Kepala Sekolah Bendahara

( ...........................................) ( ......................................)
NIP. NIP.

Catatan :
1. Disusun dan ditandatangani oleh lembaga/sekolah
2. Penggunaan Dana harus sesuai dengan Pedoman Teknisdan dilampiri bukti yang sah
3. Rangkap 2 (dua) untuk Cabang Dinas Pendidikan Provinsidan arsip lembaga/sekolah
 Form BKSM 03A
REALISASI PENGGUNAAN
BANTUAN KHUSUS SISWA MISKIN
( BKSM ) SMA/SMK
TAHUN 2017

SEKOLAH : ……………………………………………
ALAMAT : ……………………………………………

Pengeluaran (Rp)
No Nama Siswa Penerimaan(Rp) Saldo (Rp)
1 2 3 4 5 Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1
2
dst
Jumlah

............... , ................ 2018

Mengetahui
Kepala Sekolah Bendahara

( ...........................................) ( ......................................)
NIP. NIP.

Catatan :
1. Disusun dan ditandatangani oleh Kepala Sekolah
2. Dibuat rangkap 2 (dua) untuk Cabang Dinas Pendidikan Provinsidan arsip sekolah.
3. Kolom 4 adalah pengeluaran untuk iuran sekolah
4. Kolom 5 adalah pengeluaran untuk buku dan alat tulis
5. Kolom 6 adalah pengeluaran untuk seragam
6. Kolom 7 adalah pengeluaran untuk transportasi
7. Kolom 8 adalah pengeluaran untuk uang saku
8. Kolom 9 adalah jumlah pengeluaran
 Form BKSM 04
REKAPITULASI LAPORAN REALISASI KEUANGAN
BANTUAN KHUSUS SISWA MISKIN
( BKSM ) SMA/SMK
TAHUN 2017

KABUPATEN/KOTA : ……………………………………………
ALAMAT : ……………………………………………

Pengeluaran (Rp)
No Sekolah Penerimaan(Rp) Saldo (Rp)
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 SMA
1
2
dst
Jumlah
2 SMK
1
2
dst
Jumlah
Junlah Seluruhnya

............... , ............................ 2018

Kepala Cabang Dinas Pendidikan
Provinsi................................

( ..................................................... )
NIP.
Catatan :
1. Disusun dan ditandatangani oleh Cabang Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota
2. Merupakan rekapitulasi Form BKSM 05
3. Dibuat rangkap 2 (dua) untuk Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur dan arsip Cabang Dinas Pendidikan
Provinsi.
4. Kolom 4 adalah pengeluaran untuk iuran sekolah
5. Kolom 5 adalah pengeluaran untuk buku dan alat tulis
6. Kolom 6 adalah pengeluaran untuk seragam
7. Kolom 7 adalah pengeluaran untuk transportasi
8. Kolom 8 adalah pengeluaran untuk kursus kursus
9. Kolom 9 adalah pengeluaran untuk uang saku
 Form BKSM 05

LAPORAN KEGIATAN
BANTUAN KHUSUS SISWA MISKIN
( BKSM ) SMA/SMK
TAHUN 2017

KABUPATEN/KOTA : ……………………………………………
ALAMAT : ……………………………………………

No. Komponen Kegiatan Permasalahan yang Dihadapi Upaya Pemecahan Masalah

1 2 3 4
Persiapan
........
........
Pelaksanaan
.......
.......
Pelaporan
.......
.......

................ , ............................ 2018

Kepala Cabang Dinas Pendidikan
Provinsi ................................

( ....................................... )
NIP. .
Catatan :
1. Disusun dan ditandatangani oleh Cabang Dinas Pendidikan Provinsi
2. Dibuat rangkap 2 (dua) untuk Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur dan arsip Cabang Dinas
Pendidikan Provinsi.