FORMULIR PENDAFTARAN PENERIMAAN MAHASISWA BARU TAHUN AKADEMIK 2022/2023

FAKULTAS SAINS DAN TEKNOLOGI

Nomor : ……………………

1. Nama Lengkap :.............................................................................. Jenis Kelamin L P

2. Tempat/ Tanggal Lahir :………………………………..….…………………….........................

3. Pendidikan Terakhir : ..……………………….…….…........ tahun..........….……..……….
4. NPSN : …………………………………………………………………………..
5. NISN : …………………………………………………………………………..
6. No. Telpon Yang Aktif : .……….…………………………………………………………………
7. No. Alternatif Lain : …………………………………………………………………………..
8. Email : …………………………………………………………………………..
8. Nama Orang Tua/ Wali : ........................................................................................................
9. Alamat Orang Tua/ Wali : .......................................................................................................
11. Jurusan Yang Dimasuki : MANAJEMEN

12. Kelengkapan Administrasi

No. Administrasi Jumlah Ket

1. Fotocopy SKHUN 4 lembar
2. Fotocopy Ijazah 4 lembar
3. Pas Photo 3 X 4 berwarna 4 lembar
4. Fotocopy kartu keluarga 2 lembar
5. Fotocopy KTP calon Mahasiswa 2 lembar
6. Fotocopy KTP orang Tua 2 lembar
7. Fotocopy Raport 1 berkas

13. Biaya Pendaftaran

No. Biaya Besarnya Ket

1. Uang Pendaftaran Rp. 300.000,-

14. A. Biaya Awal Perkuliahan

No. BIAYA Besarnya Jumlah

1 Uang Bangunan Rp. 975.000,-
2 Pengembangan Pendidikan Rp. 1.425.000,-
3 Pengenalan Kampus Rp. 350.000,-
4 Jas Almamater Rp. 250.000,-
JUMLA Rp. 3.000.000,-
H
15 . Biaya Kuliah Per-Semester
No. BIAYA Besarnya Jumlah
1 Biaya Kuliah Pokok per-Semester Rp. 1.500.000,-
2 Uang Kuliah Per-SKS Rp. 60.000,-
3 Biaya Ujian Tengah Semester/MK Rp. 25.000,-
4 Biaya Ujian Akhir Semester/MK Rp. 25.000,-
JUMLA Rp. -
H
Cipasung,...............................................2022
Panitia, Calon Mahasiswa,

( ……………………………. ) ( ………………………………….. )