KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM

Jalan Lapangan Banteng Barat Nomor 3-4 Jakarta 10710
Telepon (021) 3811244-3811642-3811658-3811679-3811779-3812216
Faksimile (021) 3503466 Situs www.kemenag.go.id

Nomor : B-4707/DJ.I/Dt.I.V/HM.01/10/2023 Jakarta, 6 Oktober 2023

Sifat : Penting
Lampiran : 6 (enam) berkas
Hal : Edaran Pencairan Dana BOS Pesantren tahap 2 Tahun Anggaran 2023

Yth.
Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi
Up. Kepala Bidang Pendidikan Diniyah dan Pondok Pesantren/ Pendidikan
Islam/Pendidikan Agama dan Keagamaan Islam
Di tempat

Dengan hormat kami sampaikan, berdasarkan pada Keputusan Pejabat Pembuat

Komitmen Direktorat Pendidikan Diniyah dan Pondok Pesantren Direktorat Jenderal
Pendidikan Islam:

1. Nomor 4984 Tahun 2023 tentang Penetapan Santri Tingkat Ulya/Diniyah

Formal/Muadalah/PPS Penerima Bantuan Operasional Sekolah Tahun Anggaran
2023.
2. Nomor 4985 Tahun 2023 tentang Penetapan Santri Tingkat Wustha/Diniyah
Formal/Muadalah/PPS Penerima Bantuan Operasional Sekolah Tahun Anggaran
2023.
3. Nomor 4986 Tahun 2023 tentang Penetapan Santri Tingkat Ula/Diniyah
Formal/Muadalah/PPS Penerima Bantuan Operasional Sekolah Tahun Anggaran
2023.
4. Nomor 4981 tahun 2023 tentang Perubahan Kedua Atas Keputusan Pejabat
Pembuat Komitmen Direktorat Pendidikan Diniyah dan Pondok Pesantren
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Nomor 482 tahun 2023 tentang Penetapan
Santri Tingkat Ulya/Diniyah Formal/Muadalah/PPS Penerima Bantuan Operasional
Sekolah Tahun Anggaran 2023.
5. Nomor 4982 tahun 2023 tentang Perubahan Kedua Atas Keputusan Pejabat
Pembuat Komitmen Direktorat Pendidikan Diniyah dan Pondok Pesantren
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Nomor 483 tahun 2023 tentang Penetapan
Santri Tingkat Wustha/Diniyah Formal/Muadalah/PPS Penerima Bantuan
Operasional Sekolah Tahun Anggaran 2023.

Kami sampaikan kepada Saudara agar menginstruksikan kepada lembaga penerima BOS
Pesantren di wilayah masing-masing untuk:
1. Segara melakukan proses pencairan. Adapun persyaratan administrasi pencairan
yang harus dilengkapi adalah sebagai berikut:
a. RAB (Rencana Anggaran Biaya).
b. Kuitansi/Bukti Penerimaan.
c. Pernyataan Perjanjian Kerjasama/Kontrak.
d. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTJB).

2. Menyampaikan laporan pertanggungjawaban bantuan kepada PPK sesuai dengan

petunjuk teknis bantuan setelah pekerjaan selesai atau pada akhir tahun anggaran
2023 meliputi:
a. Laporan jumlah dana BOS yang diterima, dipergunakan dan sisa dana; (format
buku kas umum dan laporan pajak)
b. Pernyataan bahwa pekerjaan telah selesai dilaksanakan.

Dokumen persyaratan pencairan dan pertanggungjawaban tersebut di atas dikirim ke

Direktorat Pendidikan Diniyah dan Pondok Pesantren Direktorat Jenderal Pendidikan

Dokumen ini telah ditanda tangani secara elektronik.

Token : 88Bptn
 Islam c.q. Subdit Pendidikan Kesetaraan dalam bentuk file Portable Document Format
(PDF) melalui link https://forms.gle/3osQgHc44bJh5AXH9 dengan format sebagaimana
terlampir. Semua dokumen persyaratan pencairan dijadikan satu file dan diberi nama
jenjang dan nomor urut dalam SK (contoh: Ulya_no. urut dalam SK). Jika terdapat lembaga
memiliki lebih dari satu jenjang (Ula, Wustha dan Ulya) file dimaksud harus dipilah sesuai
dengan masing-masing jenjang. Untuk informasi dan koordinasi lebih lanjut dapat
menghubungi Saudara Miftahul Huda (081315013903) atau Krisnawan (081282527348).

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih

a.n. Direktur Jenderal

Plt. Direktur Pendidikan Diniyah dan Pondok
Pesantren,

Waryono

Tembusan:
Yth. Direktur Jenderal Pendidikan Islam

Dokumen ini telah ditanda tangani secara elektronik.

Token : 88Bptn
 Lampiran-lampiran:
Format Rencana Penggunaan Dana BOS Pesantren

(KOP SURAT LEMBAGA)

RENCANA PENGGUNAAN DANA BOS PESANTREN

No. Uraian Waktu Penggunaan Jumlah

(1) (2) (3) (4)

1. Rp.

2. Rp.

3. Rp.

4. Rp.

5. Rp.

6. Rp.

7. Rp.

8. Rp.

9. Rp.

10. … dst Rp.

TOTAL Rp.

............................................................ (5)

Kepala/Pimpinan/Penanggung Jawab
............................................................. (6)

tanda tangan dan stempel

............................................................. (7)

Dokumen ini telah ditanda tangani secara elektronik.

Token : 88Bptn
 Format Kuitansi Bukti Penerimaan Uang

KUITANSI BUKTI PENERIMAAN UANG

Nomor : ................................................................................ (1)

Sudah Terima Dari : Kuasa Pengguna Anggaran (KPA)

Direktorat Jenderal Pendidikan Islam

Banyaknya Uang : ................................................................................ (2)

Untuk Pembayaran : BOS Pesantren Jenjang ......…. (3) Tahun Anggaran 2023

.......................................... (4)

Penerima Bantuan

tanda tangan

Materai Rp.10.000,-

............................................... (5)

Dokumen ini telah ditanda tangani secara elektronik.

Token : 88Bptn
 Format Perjanjian/Kontrak

PERJANJIAN
TENTANG
PELAKSANAAN BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH (BOS)
PADA PESANTREN TAHUN ANGGARAN 2023

NOMOR ............................................................ (1)

Perjanjian ini berikut semua lampirannya yang selanjutnya disebut Perjanjian dibuat dan
ditandatangani di ............... (2) pada hari .............. (3) tanggal ....................... (4) bulan
................. (5) tahun dua ribu dua puluh tiga antara:

1. ............................... (5), Pejabat Pembuat Komitmen pada ........................... (6), dalam hal
ini bertindak untuk dan atas nama .................................. (7), selanjutnya disebut PIHAK
KESATU

2. ............................................. (8), ............................................................ (9), dalam hal ini

bertindak untuk dan atas nama sebagai penerima Bantuan Operasional Sekolah (BOS)
Pada Pondok Pesantren Tahun Anggaran 2023 yang ditetapkan melalui
.........................................................................(11), selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

bersepakat untuk mengadakan Perjanjian dalam rangka Bantuan Operasional Sekolah (BOS)
Pada Pondok Pesantren Tahun Anggaran 2023, yang diatur dengan ketentuan sebagai
berikut:

Pasal 1
PENDAHULUAN

1. Bantuan Operasional Sekolah Pada Pesantren, yang selanjutnya disebut BOS Pesantren
adalah program pemerintah untuk penyediaan pendanaan biaya operasional non
personalia bagi satuan pendidikan diniyah formal, pendidikan muadalah, serta pendidikan
kesetaraan pada pondok pesantren salafiyah yang diselenggarakan oleh pondok
pesantren.
2. Petunjuk Teknis Bantuan Operasional Sekolah pada Pondok Pesantren Tahun Anggaran
2023 yang selajutnya disebut Petunjuk Teknis merupakan acuan dalam Pelaksanaan
Bantuan Operasional Sekolah pada Pondok Pesantren Tahun Anggaran 2023.
3. Yang dimaksud Perjanjian adalah dimana PIHAK KESATU mengikat PIHAK KEDUA, dan
PIHAK KEDUA telah sepakat untuk melaksanakan ketentuan-ketentuan dalam Perjanjian
ini dengan mengacu pada Petunjuk Teknis.
4. Perjanjian ini ditandatangani berdasarkan kesepakatan PIHAK KESATU dan PIHAK
KEDUA tanpa ada unsur paksaan.

Pasal 2
LINGKUP PERJANJIAN

Lingkup Perjanjian meliputi hak dan kewajiban kedua belah pihak, jumlah bantuan yang
diberikan, tata cara dan syarat penyaluran, pernyataan kesanggupan penerima dana BOS
Pesantren untuk menggunakan sesuai rencana yang telah disepakati, pernyataan
kesanggupan penerima dana BOS Pesantren untuk menyetorkan sisa dana yang tidak

Dokumen ini telah ditanda tangani secara elektronik.

Token : 88Bptn
 digunakan ke Kas Negara, sanksi, serta penyampaian laporan pertanggungjawaban setelah
pekerjaan selesai atau pada akhir tahun anggaran.

Pasal 3
PELAKSANAAN PERJANJIAN

(1) Hak dan Kewajiban PIHAK KESATU

a. melaksanakan penyaluran dan pencairan dana BOS Pesantren sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan;
b. melakukan pengawasan pemanfaatan dana BOS Pesantren; dan
c. meminta laporan pertanggungjawaban dari penerima dana BOS Pesantren.

(2) Hak dan Kewajiban PIHAK KEDUA:

a. menerima dana BOS Pesantren sejumlah Rp. ........................................
(.................................................) (12)
b. memanfaatkan dana BOS Pesantren sesuai ketentuan dalam Petunjuk Teknis; dan
c. mempertanggungjawabkan secara mutlak penggunaan dana BOS Pesantren yang
diterima sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
(3) Jumlah dana BOS Pesantren yang diberikan termasuk di dalamnya biaya pajak sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan.
(4) Penyaluran dana BOS Pesantren dilakukan melalui pembayaran langsung (LS) dari
Rekening Kas Umum Negara ke rekening penerima dana BOS dengan mekanisme
sebagaimana ketentuan peraturan perundang-undangan.
(5) PIHAK KEDUA wajib menggunakan bantuan sesuai ketentuan dalam Petunjuk Teknis,
dan dilaksanakan dimulai sejak ditandatanganinya Perjanjian.
(6) PIHAK KEDUA wajib menyimpan bukti penerimaan bantuan, bukti penggunaan bantuan,
dan dokumen lain yang dianggap perlu sebagai untuk kelengkapan administrasi dan
keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional, serta menjamin bukti-bukti
penggunaan dana BOS Pesantren merupakan bukti yang sah yang dapat
dipertanggungjawabkan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
(7) PIHAK KEDUA wajib menyetorkan sisa dana yang tidak digunakan ke Kas Negara sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan.
(8) Ketentuan Sanksi:
a. apabila di kemudian hari, atas penggunaan dana BOS Pesantren mengakibatkan
kerugian Negara maka PIHAK KEDUA bersedia dituntut penggantian kerugian Negara
dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;
b. apabila dana BOS Pesantren dipergunakan tidak sesuai Perjanjian, dana tersebut
dianggap sebagai sisa dana bantuan dan wajib untuk disetorkan ke Kas Negara.; dan
c. PIHAK KESATU dibebaskan atas segala kemungkinan tuntutan hukum dari
penggunaan dana BOS Pesantren oleh PIHAK KEDUA atas segala akibat yang
ditimbulkannya.
(9) PIHAK KEDUA wajib menyusun laporan pertanggungjawaban setelah pekerjaan selesai
atau akhir tahun anggaran sesuai dengan ketentuan dalam Petunjuk Teknis.

Pasal 4
PEMBIAYAAN

Bantuan Operasional Sekolah (BOS) Pada Pesantren Tahun Anggaran 2023 dialokasikan
dalam DIPA Direktorat Jenderal Pendidikan Islam.

Pasal 5
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

Apabila di kemudian hari dalam pelaksanaan Kesepahaman Bersama ini terjadi perselisihan,
maka PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA sepakat untuk menyelesaikan secara Musyawarah
untuk Mufakat.

Dokumen ini telah ditanda tangani secara elektronik.

Token : 88Bptn
 Pasal 6
LAIN-LAIN

(1) Apabila terjadi hal-hal yang di luar kekuasaan kedua belah pihak atau force majeure,
yang secara keseluruhan ada hubungan langsung dengan Perjanjian, dapat
dipertimbangkan kemungkinan perubahan Perjanjian dan/atau pembatalan dengan
persetujuan PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA.
(2) Yang termasuk force majeure adalah:
a. bencana alam, termasuk didalamnya gempa bumi, tanah longsor dan banjir; tindakan
pemerintah di bidang fiskal dan moneter; dan/atau
b. keadaan keamanan yang tidak mengizinkan, termasuk di dalamnya kebakaran,
perang, huru-hara, pemogokan, pemberontakan, dan epidemi.
(3) Segala perubahan dan/atau pembatalan terhadap Perjanjian ini sebagai akibat dari force
majeure akan diatur bersama kemudian oleh PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA.

Pasal 7
PENUTUP

(1) Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai cukup dan
mempunyai kekuatan hukum yang sama.
(2) Perjanjian ini mulai berlaku pada tanggal ditandatangani oleh PIHAK KESATU dan PIHAK
KEDUA.
(3) Hal-hal yang belum tercantum di dalam Perjanjian ini akan ditentukan kemudian.

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

Penerima Bantuan Pejabat Pembuat Komitmen

Materai Rp. 10.000,-

tanda tangan tanda tangan

......................................... (13) ........................................ (14)

Dokumen ini telah ditanda tangani secara elektronik.

Token : 88Bptn
 Format Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTJB)

(KOP SURAT LEMBAGA)

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

1. Nama Lembaga : .............................................................................. (1)

2. Nama Pimpinan : .............................................................................. (2)
3. Alamat Lembaga : .............................................................................. (3)
4. Nama Bantuan : Bantuan Operasional Sekolah (BOS) Pada Pondok
Pesantren Tahun Anggaran 2023

Berdasarkan Surat Keputusan Nomor ……………………. (4) dan Perjanjian Kerja Sama
Nomor ………………….. (5) mendapatkan dana BOS Pesantren sebesar Rp. …………………
(…..dengan huruf……). (6)
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Sampai dengan bulan ………….. (7) telah menerima pencairan Tahap Kesatu dengan nilai
nominal sebesar Rp. …………………… (…..dengan huruf……) (8), dengan perincian
sebagai berikut :
a. Jumlah total dana yang diterima Rp. ………..…. (…..dengan huruf…..) (9)
b. Jumlah total dana yang dipergunakan Rp. ……… (…dengan huruf...) (10)
c. Jumlah total sisa dana Rp. ………. (…..dengan huruf…..) (11)
2. Persentase jumlah dana Bantuan Operasional Sekolah (BOS) Pesantren yang telah
digunakan adalah sebesar ………..% (12)
3. Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada yang berhak
menerima;
4. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah
dilaksanakan;
5. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaannya terhadap bukti-bukti pengeluaran oleh aparat
pengawas fungsional pemerintah.
6. Apabila dikemudian hari, pernyataan yang saya buat ini mengakibatkan kerugian Negara
maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian Negara dimaksud sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.

..................................................... (13)
Penerima Bantuan,

materai Rp. 10.000,-

tanda tangan

..................................................... (14)

Dokumen ini telah ditanda tangani secara elektronik.

Token : 88Bptn
 Format Laporan Pertanggungjawaban Penerima BOS Pesantren

(KOP SURAT LEMBAGA)

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN PENERIMA BOS PESANTREN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Lembaga : .............................................................................. (1)
2. Nama Pimpinan : .............................................................................. (2)
3. Alamat Lembaga : .............................................................................. (3)
4. Nama Bantuan : Bantuan Operasional Sekolah (BOS) Pada Pesantren
Tahun Anggaran 2023
berdasarkan Surat Keputusan Nomor ........................................................ (4) dan
Perjanjian/Kontrak Nomor ........................................... (5) telah menerima Bantuan
Operasional Sekolah (BOS) Pada Pondok Pesantren Tahun Anggaran 2023, dengan nilai
nominal ................................ (.......................................) (6).
Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini saya menyampaikan Laporan
Pertanggungjawaban Pemerintah sebagai berikut:
1. Laporan Penggunaan Jumlah Dana
a. Jumlah Total Dana Yang Telah Diterima Rp. ................ (…..................) (7)
b. Jumlah Total Dana Yang Dipergunakan Rp. ................. (…..................) (8)
c. Jumlah Total Sisa Dana Rp. ..................... (…..............) (9)
2. Telah menggunakan dana sesuai dengan penggunaan sebagaimana dilaporkan dalam
nomor 1 huruf b.

Berdasarkan hal tersebut di atas, saya dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya
bahwa:
a. Bukti-bukti pengeluaran penggunaan dana Bantuan Operasional Sekolah pada Pesantren
Tahun Anggaran 2023 sebesar ........................................... (........................................) (10)
telah kami simpan sesuai dengan ketentuan untuk ·kelengkapan administrasi dan
keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional;
b. Telah menyetorkan sisa dana bantuan ke Kas Negara sebesar
.............................(...............................) (11) sebagaimana Bukti Penerimaan Negara
(BPN) terlampir;
c. Apabila di kemudian hari, atas penggunaan dana Bantuan Operasional Sekolah (BOS)
Pada Pondok Pesantren Tahun Anggaran 2023 mengakibatkan kerugian Negara maka
penerima dana BOS Pesantren bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan.

..................................................... (13)
Penerima Bantuan,

materai Rp. 10.000,-

tanda tangan

..................................................... (14)

Dokumen ini telah ditanda tangani secara elektronik.

Token : 88Bptn
 BUKU KAS UMUM

Nama PPS :
Desa/Kecamatan : FORMAT K-1

Kabupaten : Diisi oleh Bendahara PPS

Propinsi : Disimpan di PPS

Penerimaan Pengeluaran
No. Tanggal No. Kode No. Bukti Uraian Saldo
(Debet) (Kredit)

1 2 3 4 5 6 7 8

Mengetahui …….,…………………..20……

Kepala PPS Bendahara PPS

(……………..…..) (……………………….)

Dokumen ini telah ditanda tangani secara elektronik.

Token : 88Bptn
 BUKU PEMBANTU PAJAK

Nama PPS : ……………………………

Desa/Kecamatan : …………………………… FORMAT K-2

Kabupaten : …………………………… Diisi oleh Bendahara PPS

Provinsi : …………………………… Disimpan di PPS

No. Tanggal No. Kode No. Bukti Uraian PPN PPh 21 Jumlah

1 2 3 4 5 6 7 8

Jumlah Penerimaan

Mengetahui ……………..,………………….

Kepala PPS Bendahara PPS

………………………………… ………………………………….

Dokumen ini telah ditanda tangani secara elektronik.

Token : 88Bptn