KOP LEMBAGA PAUD

(diisi nama kec)

Diisi dengan No Surat

Lembaga
.......................... , 4 Nopember 2019
Nomor : Kepada
Lampiran :- Yth. Bupati Hulu Sungai Tengah
Perihal : Permohonan Pencairan Dana C.q. Kepala BPKAD Kab. HST
Hibah BOP PAUD (DAK) di
Tahun 2019 Tahap II Barabai

Berdasarkan Peraturan Bupati Hulu Sungai Tengah Nomor 60 Tahun 2018 Tentang
Pedoman Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial yang bersumber dari APBD Kabupaten Hulu
Sungai Tengah, Bersama ini kami mengajukan Permohonan Pencairan Hibah Daerah
dimaksud dengan sebagaimaan terlampir.
Penyaluran dana agar ditranfer ke Rekening :

Nama : _______diisi sesuai Nama di Rekening______________

Alamat : _______diisi alamat sesuai Rekening________________
No Rekening : ______________________________________________
Bank/Cabang : ______________________________________________
Diisi sesuai lembaga
TK,KB,SPS dan TPA
Demikian untuk menjadi maklum.

Kepala ...........................

Tidak Usah Pakai Materai

..............................................................
NIP.
Kalau Non PNS tidak usah di
cantumkan (Hapus)
 PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama kepala sekolah

Nama : ............................
Jabatan : Kepala
Alamat : Jl.

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Belanja Bantuan Operasional Penyelenggara (BOP) PAUD telah digunakan dalam
rangka mendukung operasional PAUD dan tidak untuk keperluan pribadi.
Diisi
2. Penggunaan Belanja DAK Non Fisik BOP PAUD adalah sebagai sesuai longlist
berikut : peserta
didik.
Penerimaan Dana BOP PAUD Rp. .................................
a. Diisi 50%
b. Diisi 35%
a. Program Pembelajaran Rp. .................................
c. Diisi 15%
b. Program Pendukung Rp. .................................
Untuk mempercepat
pencairan (nanti
c. Kegiatan Lainnya Rp. .................................
disesuaikan dengan RKAS)
(Bukti Penggunaan Terlampir)
3. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan yang
sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi aministrasi dan/atau dituntut ganti
rugi dan/atau tuntutan lainnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermatrai cukup untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Diisi nama kecamatan

......................., 4 Nopember 2019

Kepala TK...
Tidak Usah Pakai Materai

...................................................
 NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH (NPHD)
ANTARA
PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH Diisi nama lembaga
DENGAN
KEPALA / PENGELOLA ... Diisi nama lembaga
TENTANG
PEMBERIAN HIBAH KEPADA LEMBAGA .....

NOMOR : 421.9/200/NPHD/PAUD/DIK/2019
NOMOR: (diisi Nomor surat Keluar Lembaga Bulan Nopember 2019)

Pada hari ini Senin Tanggal Empat Bulan Nopember Tahun Dua Ribu Sembilan Belas yang
bertanda tangan di bawah ini :

I. CHAIRIAH, ST selaku Plt. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Hulu Sungai Tengah
yang bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kabupaten Hulu Dungai Tengah yang
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA;
Nama Kepala Sekolah Diisi nama lembaga

II. ........................ selaku Kepala/Pengelola ... beralamat di Jl..... Kec. .... Kabupaten
Hulu Sungai Tengah untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Kedua belah pihak sepakat untuk melakukan perjanjian hibah daerah dengan ketentuan
sebagai berikut:
Jumlah Terbilang (Satu Juta Rupiah)
Jumlah Peserta Didik Sesuai SK Bupati
Jumlah Uang (Rp. 1000.000) Pasal 1
JUMLAH DANA

(1) PIHAK PERTAMA memberikan hibah kepada PIHAK KEDUA berupa uang sebesar Rp.
... (...) dari jumlah .... Peserta Didik x Rp. 300.000

(2) Bahwa PIHAK KEDUA sanggup menggunakan dan mempertanggungjawabkan dana

tersebut sesuai dengan ketentuan dan aturan yang berlaku.

(3) Bahwa pelaksanaan hibah dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA dimaksud
adalah bersifat sebagai bantuan yang tidak mengikat/tidak terus menerus dan tidak
wajib serta harus digunakan sesuai dengan peruntukkanya.

Pasal 2
TUJUAN HIBAH

Pemberian Hibah Daerah bertujuan:

a. Menunjang kegiatan pemberian Bantuan BOP PAUD pada Pemerintah Kabupaten Hulu
Sungai Tengah;
b. Menunjang peningkatan penyelenggaraan Layanan PAUD berkualitas di daerah;
c. Menunjang peningkatan pelayanan PAUD berkualitas dalam bentuk Taman Kanak-
kanak, Kelompok Bermain, Taman Penitipan Anak, dan Satuan PAUD Sejenis kepada
masyarakat;

Pasal 3
DASAR HUKUM

(1) Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan
Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri
Nomor 21 Tahun 2011 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri
Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah;

(2) Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 32 Tahun 2011 tentang Pedoman Pemberian
Hibah dan Bantuan Sosial yang Bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah, sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Permendagri Nomor
13 Tahun 2018 (Perubahan Ketiga);

(3) Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 4 Tahun 2019 tentang Petunjuk
Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik Bantuan Operasional
Penyelenggaraan Pendidikan Anak Usia Dini;

(4) Peraturan Bupati Hulu Sungai Tengah Nomor 60 Tahun 2018 Tentang Pedoman
Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial;

(5) Peraturan Daerah Kabupaten Hulu Sungai Tengah Nomor 15 Tahun 2018 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2019;

(6) Peraturan Bupati Hulu Sungai Tengah Nomor 73 Tahun 2018 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2019;

(7) Keputusan Bupati Hulu Sungai Tengah Nomor 420/239/421/Tahun 2019 Tentang
Penetapan 245 (Dua Ratus Empat Puluh Lima) Buah Lembaga PAUD di Kabupaten
Hulu Sungai Tengah Sebagai Penerima Hibah Bantuan Operasional Penyelenggaraan
Pendidikan Anak Usia Dini dalam Bentuk Uang Atas Beban Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah Kabupaten Hulu Sungai Tengah Tahap II (Dua) Tahun Anggaran 2019.

Pasal 4
KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

(1) Melaksanakan dan bertanggungjawab secara formil dan material atas penggunaan dana
hibah yang diterima dari PIHAK PERTAMA dengan berpedoman pada ketentuan
perundang-undangan;
(2) PIHAK KEDUA menyampaikan laporan penggunaan dana hibah Tahap II kepada
PIHAK PERTAMA selambat-lambatnya tanggal 10 Januari 2020;

(3) PIHAK KEDUA membuat laporan pertanggungjawaban dengan bukti-bukti pengeluaran

yang lengkap dan sah sesuai peraturan perundang-undangan dan disimpan serta
dipergunakan oleh penerima hibah selaku obyek pemeriksaan;

(4) Apabila dalam jangka waktu yang telah ditentukan, PIHAK KEDUA tidak
melaksanakan dan tidak menyampaikan laporan pertanggungjawaban kepada PIHAK
PERTAMA, maka segala akibat yang timbul dari penyerahan hibah dana ini ditanggung
sepenuhnya oleh PIHAK KEDUA, termasuk konsekuensi hukumnya.

Pasal 5
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

(1) PIHAK PERTAMA berhak menerima laporan atas penggunaan hibah dari PIHAK
KEDUA;

(2) PIHAK PERTAMA tidak bertanggung jawab secara hukum jika terjadi penyalahgunaan
atas penggunaan dana hibah tersebut;

(3) PIHAK PERTAMA wajib menyerahkan dana hibah kepada PIHAK KEDUA dengan cara
transfer ke rekening PIHAK KEDUA apabila seluruh persyaratan dan kelengkapan
berkas pengejuan dan pencairan telah dipenuhi oleh PIHAK KEDUA dan PIHAK
PERTAMA telah melakukan verifikasi kelengkapan dokumen pengajuan dan
persyaratan lain yang telah diatur sesuai dengan ketentuan dan aturan yang berlaku.

Pasal 6
SANKSI

Apabila terjadi penyalahgunaan pengelolaan dana hibah yang diterima oleh PIHAK KEDUA,
berdasarkan hasil audit dari auditor pemerintah, dan/atau tidak tertib administrasi
pertanggungjawabannya. PIHAK KEDUA bersedia menerima sanksi sesuai dan teguran
tertulis;

1. Teguran Lisan dan teguran tertulis;

2. Penundaan pencairan dana hibah hingga pengurangan pemberian dana hibah;
3. Menjadi bahan pertimbangan pemberian dana hibah ditahun berikutnya.

Pasal 7
LAIN-LAIN
Demikian Naskah Perjanjian Belanja Hibah Derah (NPHD) ini, dibuat rangkap 3 (Tiga),
mempunyai kekuatan hukum yang sama, 2 (Dua) diantaranya bermaterial cukup, masing-
masing untuk PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

Rangkap I Rangkap II
Materai 6000 Materai 6000

CHAIRIAH, ST .......................

Dibuat 3 Rangkap
1. Rangkap I Tandatangan Kepala Dinas “Pihak
Pertama) “Materai 6000” Pihak Kedua tidak
pakai Materai
2. Rangkap II Tandatangan Pihak Kedua “Kepala
Sekolah” “materai 6000” Pihak Pertama tidak
pakai Materai
3. Rangkap III tidak usah pakai Materai
 No. Bukti :
Tidak usah diisi Lembar : I, II, III

TAHUN ANGGARAN : 2019

KODE KEGIATAN : 5 . 2 . 4 . 07
URAIAN KEGIATAN : Belanja Hibah Bantuan Operasional Penyelenggaraan PAUD
KODE REKENING : 5 . 1 . 4 . 07. 01
URAIAN REKENING : Bantuan Operasional Penyelenggaraan PAUD

Rp. 1000.000
KUITANSI

SUDAH TERIMA DARI : BUPATI HULU SUNGAI TENGAH Satu Juta Rupuah

JUMLAH UANG : Rp. ........................

TERBILANG : .........................................
BUAT PEMBAYARAN : Hibah berupa uang Tahun Anggaran 2019 kepada .............., Alamat
Jl. ........... Kecamatan ......., berdasarkan keputusan Bupati Hulu
Sungai Tengah Nomor : 420/239/421/TAHUN 2019, Tanggal 31
Oktober 2019.
Nama Lembaga (TK, KB, SPS, TPA

Barabai, 4 Nopember 2019

Yang Menerima,

Nama : ...........................................
Jabatan : Kepala / Pengelola
TK .......................................................
Nama Lembaga (TK, KB, SPS, TPA

Mengetahui: Lunas dibayar

Pejabat Pengelola Keuangan Daerah Bendahara Pengeluaran Hibah dan Bansos

TEDDY TAUFANI, S.Sos MUSLIH, A.Md

NIP. 19721110 199203 1 007 NIP. 19850221 200701 1 004