YAYASAN ISLAM AL-HIDAYAH

Mts AL-HIDAYAH KEBON IX

KABUPATEN MUARO JAMBI
SK. MENKUM DAN HAM RI NOMOR : AHU-06963.50.10.TAHUN 2014
Alamat :Jln. Tlg. Kerinci No. 25 RT. 14 / 05 DesaKebon IX Kec. Sungai GelamHp : 085264905973 KP. 36668

Formulir Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB)

MTs Al-Hidayah Kebon IX Tahun 2019/ 2020 NO. FPPDB :

A. Sekolah Asal Tanggal Pengambilan :

1. Nama Sekolah :……………………………………………………………………
2. Alamat Sekolah :…………………………………………………………………… Tanggal Pengembalian :
3. NPSN Sekolah :……………………………………………………………………
4. NSM/NSS Sekolah :……………………………………………………………………

B. Biodata Calon Peserta Didik Baru

1. Nama Lengkap :……………………………………………………………………
2. Jenis Kelamin :……………………………………………………………………
3. Tempat Tanggal Lahir :……………………………………………………………………
4. NIS /NISN :……………………………………………………………………
5. Alamat :……………………………………………………………………
6. Jumlah Nilai Rata2 SKHUN :……………………………………………………………………
7. Anak Ke :……………………………………………………………………
8. Jumlah Saudara :……………………………………………………………………
9. Agama :……………………………………………………………………

C. Biodata Orang Tua Atau Wali

1. Ayah
a. Nama :……………………………………………………………………
b. Tempat Tanggal Lahir :……………………………………………………………………
c. Alamat :……………………………………………………………………
d. No Kartu Keluarga :……………………………………………………………………
e. Pekerjaan :……………………………………………………………………
f. Penghasilan Per Bulan:……………………………………………………………………
g. Agama :……………………………………………………………………
2. Ibu
a. Nama :……………………………………………………………………
b. Tempat Tanggal Lahir :……………………………………………………………………
c. Alamat :……………………………………………………………………
d. Pekerjaan :……………………………………………………………………
e. Penghasilan Per Bulan:……………………………………………………………………
f. Agama :……………………………………………………………………

KebonIX , …..................................2019
Mengetahui
PANITIA PPDB Orang Tua /Wali Calon Siswa

…………………………….. ………………………………… ……………………………….

CatatanPenting :Data Yang Tercantum Pada Formulir Diatas Wajib Diisi Dengan Benar Karena Data Tersebut Akan Dijadikan
Data Pokok Apabila Diterima Sebagai Peserta Didik Baru di MTs Al-Hidayah Kebon IX.
 YAYASAN ISLAM AL-HIDAYAH
Mts AL-HIDAYAH KEBON IX
KABUPATEN MUARO JAMBI
SK. MENKUM DAN HAM RI NOMOR : AHU-06963.50.10.TAHUN 2014
Alamat :Jln. Tlg. Kerinci No. 25 RT. 14 / 05 DesaKebon IX Kec. Sungai GelamHp : 085264905973 KP. 36668

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Orang Tua /Wali : …………………………..
2. Calon Peserta Didik : …………………………..

MENYATAKAN

Dengan Ini Bersedia Dan Sanggup Mentaati Dan Menjaga Nama Baik Diri Sendiri,
Keluarga, Masyarakat Dan Madrasah. Sanggup Mentaati Seluruh Tata Tertib/ Peraturan Yang
Berlaku Dilingkungan MTs Al-Hidayah Kebon IX.
Apabila Dikemudian Hari Kami Tidak Mematuhi (Melanggar) Hal Yang Dimaksud
Diatas Tersebut Maka Kami Bersedia Menerima Sanksi Atau Apapun Keputusan dari Pihak
Madrasah.
Demikianlah Pernyataan Ini Kami Buat Dengan Sebenarnya Tanpa Ada Paksaan Atau
Tekanan Dari Pihak Manapun Serta Penuh Dengan Rasa Tanggung Jawab

KebonIX,……………………2019

PembuatPernyataan
Mengetahui,

KepalaMadarsah 1 ……………………… : …………………

Materai
(Nama Orang Tua/Wali) (T T D)
6000

2……………………… : …………………
(Nama CalonPesertaDidik) (T T D)
Ahmad Sukemi,SH.S.Pd.I
 Persyaratan PPDB (PenerimaanPesertaDidikBaru )
MTs Al-HidayahKebon IX Tahun 2019 - 2020

No Dokumen Jumlah Keterangan

1 Mengisi Formulir Pendaftran - -
2 Photo Copy AkteKelahiran 2 Rangkap
3 Photo Copy KTPIbu dan Bapak 2 Rangkap
4 Photo Copy KartuKeluarga 2 Rangkap Di masukan kedalam map Formulir
5 Photo Copy SKHU 2 Rangkap Pendaftaran
6 Bukti NISNdarisekolahAsal 1 Rangkap
7 Photo WarnaUkuran 3x4 2 Lembar
Di tempel pada surat pernyataan yang terdapat
8 Materai 6000 1 Lembar
pada formulir
9 AkteKelahiran Asli
10 KTP Ibu dan Bapak Asli Dibawa pada saat Pengembalian formulir
11 KartuKeluarga Asli (Akan di scan oleh pihak sekolah )
12 SKHU Asli

YAYASAN ISLAM AL-HIDAYAH

A.Sukemi,SH.S.Pd I
MTs AL-HIDAYAH KEBON IX
KABUPATEN MUARO JAMBI
SK. MENKUM DAN HAM RI NOMOR : AHU-06963.50.10.TAHUN 2014
Alamat :Jln. Tlg. Kerinci No. 25 RT. 14 / 05 DesaKebon IX Kec. Sungai GelamHp : 085264905973 KP. 36668
Nurmalati,S.Pd

A. SeragamSekolah
Perempuan
a. Baju Putih, RokPutih Dan RokHijau Rp. 210.000 YAYASAN ISLAM AL-HIDAYAH
b. Baju Pramuka Dan RokPramuka Rp. 150.000 MTs AL-HIDAYAH KEBON IX
c. Baju Batik Rp.80.000 KABUPATEN MUARO JAMBI
SK. MENKUM DAN HAM RI NOMOR : AHU-06963.50.10.TAHUN 2014
d. Baju Olah Raga Rp. 100.000 Alamat :Jln. Tlg. Kerinci No. 25 RT. 14 / 05 DesaKebon IX Kec. Sungai GelamHp : 085264905973 KP. 36668

e. Baju Yayasan Rp. 150.000

f. 4 Buah Jilbab Rp. 160.000 A. SeragamSekolah
g. Atribut Rp. 30.000 Perempuan
Jumlah Rp880.000 a. Baju Putih, RokPutih Dan RokHijau Rp. 210.000
b. Baju Pramuka Dan RokPramuka Rp. 150.000
Laki -Laki c. Baju Batik Rp . 80.000
a. Baju Putih, RokPutih Dan RokHijau Rp. 210.000 d. Baju Olah Raga Rp. 100.000
b. Baju Pramuka Dan RokPramuka Rp. 150.000 e. Baju Yayasan Rp. 150.000
c. Baju Batik Rp. 80.000 f. 4 Buah Jilbab Rp. 160.000
d. Baju Olah Raga Rp. 100.000 g. Atribut Rp. 30.000
e. Baju Yayasan Rp. 150.000 Jumlah Rp. 880.000
f. Peci Rp. 30.000
g. Atribut Rp. 30.000 Laki -Laki
Jumlah Rp.750.000 a. Baju Putih, RokPutih Dan RokHijau Rp. 210.000
b. Baju Pramuka Dan RokPramuka Rp. 150.000
B. AdministrasiAkademik c. Baju Batik Rp. 80.000
1 Bangunan Rp. 100.000 d. Baju Olah Raga Rp. 100.000
2 Laboratorium Rp. 150.000 e. Baju Yayasan Rp. 150.000
3 Lks Rp.140.000 f. Peci Rp. 30.000
4 Infaqbulanjuli Rp. 30.000 g. Atribut Rp. 30.000
5 Ekstrakulikuler dan Osis Rp. 50.000 Jumlah Rp.750.000
Jumlah RP 470.000
B. AdministrasiAkademik
BiayaMasuk MTs Al-HidayahKebon IX 1 Bangunan Rp. 100.000
2 Laboratorium Rp. 150.000
1. Laki-Laki : 3 Lks Rp.140.000
Rp. 750.000,- + Rp. 470.000,-= Rp. 1.220.000,- 4 Infaqbulanjuli Rp . 30.000
2. Perempuan : 5 Ekstrakulikuler dan Osis Rp . 50.000
Rp. 880.000,- + Rp. 470.000,- =Rp. 1.350.000,- Jumlah RP 470.000

Kebon IX, Februari 2019 BiayaMasuk MTs Al-HidayahKebon IX

Mengetahui,
Kepala Madrasah Panitia 1. Laki-Laki :
PPDB Rp. 750.000,- + Rp. 470.000,-= Rp. 1.220.000,-
2. Perempuan :
Rp. 880.000,- + Rp. 470.000,- =Rp. 1.350.000,-

Kebon IX, Februari 2019

Mengetahui,
Kepala Madrasah Panitia
PPDB

A.Sukemi,SH.S.Pd I

Nurmalati,S.Pd