PETUNJUK PELAKSANAAN DAFTAR ULANG

CALON PESERTA DIDIK (CPD) SMA NEGERI 1 PURWOKERTO

TAHUN PELAJARAN 2021-2022

1. unduh berkas daftar ulang di laman http://www.sman1purwokerto.sch.id,

kemudian cetak menggunakan kertas ukuran folio/f4 (215 mm x 330 mm)
70 gram;
2. siapkan berkas sesuai jalur pendaftaran (asli dan fotokopi);

A. ZONASI B. AFIRMASI
1 Kartu Pendaftaran 1 Kartu Pendaftaran
2 Buku Rapor 2 Buku Rapor
3 Surat Ket. Rerata Nilai Rapor 3 Surat Ket. Rerata Nilai Rapor
4 Ijazah SMP/MTs / Surat Ket. Lulus 4 Ijazah SMP/MTs / Surat Ket. Lulus
5 Akta Kelahiran 5 Akta Kelahiran
6 Kartu Keluarga 6 Kartu Keluarga
7 Surat Ket. EMIS(Ponpes) 7 Kartu Indonesia Pintar (KIP)/DTKS
8 Surat Keterangan terdaftar Putra-
Putri Nakes dari Dinkes Provinsi
9 Data dari Dinas Sosial Prov Jateng
(untuk CPD dari Panti Asuhan)

C. PERPINDAHAN TUGAS ORTU D. PRESTASI

1 Kartu Pendaftaran
2 Buku Rapor
3 Surat Ket. Rerata Nilai Rapor
4 Ijazah SMP/MTs / Surat Ket. Lulus
5 Akta Kelahiran
6 Kartu Keluarga luar Zona
7 Surat Penugasan Antar Kab/Kota
dari Instansi/Lembaga/Kantor
8 Surat Keterangan Domisili (SKD) di
wilayah tujuan (dalam zonasi)
1 Kartu Pendaftaran
2 Buku Rapor
3 Surat Ket. Rerata Nilai Rapor
4 Ijazah SMP/MTs / Surat Ket. Lulus
5 Akta Kelahiran
6 Kartu Keluarga
7 Piagam Penghargaan (legalisasi
Dinas Pendidikan/ Kemenag)

3. Siapkan dan isi dengan benar berkas daftar ulang yang telah dicetak dan
diisi lengkap
NO JENIS BERKAS
FORMULIR LEMBAR BUKU INDUK + ditempel foto berdasi berwarna
1 ukuran 3x4 cm (Pakaian seragam SMP/MTs latar belakang MERAH) 1
lembar
SURAT PERNYATAAN TATA TERTIB diisi lengkap, ditanda tangani dan
2
bermaterai Rp10.000
FORMULIR PENDAFTARAN KEANGGOTAAN PERPUSTAKAAN +
3 ditempel foto berdasi berwarna ukuran 3x4 cm (Pakaian seragam
SMP/MTs latar belakang MERAH) 2 lembar
SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN diisi lengkap, ditanda
4
tangani dan bermaterai Rp10.000

Dokumen TATA TERTIB SISWA DAN TATA TERTIB PERPUSTAKAAN DISIMPAN

OLEH CPD (TIDAK DISERAHKAN SAAT DAFTAR ULANG);
4. Siapkan map warna sesuai peminatan/jurusan (MIPA: merah, IPS: kuning,
Bahasa dan Budaya: hijau ) kemudian diberi tempelan berkas verifikasi
daftar ulang dan diisi biodata;

5. Masukkan berkas yang sudah terisi (berkas saat pendaftaran sesuai jalur
pendaftaran dan berkas daftar ulang) ke dalam map sesuai jalur peminatan
MIPA, IPS, Bahasa dan Budaya), serta diurutkan sesuai dengan daftar pada
sampul map;
6. Menyerahkan map yang berisi berkas tersebut saat daftar;
7. Selesai.
BERKAS VERIFIKASI DAFTAR ULANG PESERTA DIDIK BARU
SMA NEGERI 1 PURWOKERTO
TAHUN PELAJARAN 2021/2022
NAMA : ……………………………………………….
NO. PENDAFTARAN : ………………………………………………….…
JALUR PENDAFTARAN : ……………………………………………………………………
NO. TELP / HP : ……………………………………………………………………
PEMINATAN YANG DIPILIH : (MIPA / IPS / BAHASA DAN BUDAYA*)

BERKAS PENDAFTARAN (Ditunjukkan ASLINYA dan diserahkan foto copiannya)

A. ZONASI B. AFIRMASI
1 Kartu Pendaftaran 1 Kartu Pendaftaran
2 Buku Rapor 2 Buku Rapor
3 Surat Ket. Rerata Nilai Rapor 3 Surat Ket. Rerata Nilai Rapor
4 Ijazah SMP/MTs / Surat Ket. Lulus 4 Ijazah SMP/MTs / Surat Ket. Lulus
5 Akta Kelahiran 5 Akta Kelahiran
6 Kartu Keluarga 6 Kartu Keluarga
7 Surat Ket. EMIS(Ponpes) 7 Kartu Indonesia Pintar (KIP)/DTKS
8 Surat Keterangan terdaftar Putra-
Putri Nakes dari Dinkes Provinsi
9 Data dari Dinas Sosial Prov Jateng
(Untuk CPD dari Panti Asuhan)

C. PERPINDAHAN TUGAS ORTU D. PRESTASI

1 Kartu Pendaftaran 1 Kartu Pendaftaran
2 Buku Rapor 2 Buku Rapor
3 Surat Ket. Rerata Nilai Rapor 3 Surat Ket. Rerata Nilai Rapor
4 Ijazah SMP/MTs / Surat Ket. Lulus 4 Ijazah SMP/MTs / Surat Ket. Lulus
5 Akta Kelahiran 5 Akta Kelahiran
6 Kartu Keluarga luar Zona 6 Kartu Keluarga
7 Surat Penugasan Antar Kab/Kota 7 Piagam Penghargaan
dari Instansi/Lembaga/Kantor
8 Surat Keterangan Domisili (SKD) di
wilayah tujuan
BERKAS DAFTAR ULANG (Diisi lengkap dan diserahkan saat daftar ulang)
NO JENIS BERKAS
FORMULIR LEMBAR BUKU INDUK + ditempel foto berdasi
1 berwarna ukuran 3x4 cm (Pakaian seragam SMP/MTs latar
belakang MERAH) 1 lembar
SURAT PERNYATAAN TATA TERTIB diisi lengkap, ditanda
2
tangani dan bermaterai Rp10.000
FORMULIR PENDAFTARAN KEANGGOTAAN PERPUSTAKAAN
3 + ditempel foto berdasi berwarna ukuran 3x4 cm (Pakaian
seragam SMP/MTs latar belakang MERAH) 2 lembar
SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN diisi lengkap,
4
ditanda tangani dan bermaterai Rp10.000
KETERANGAN : *) Coret yang tidak perlu
Checklist diisi oleh verifikator
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 1
PURWOKERTO
Jl. Jenderal Gatot Soebroto No. 73 Purwokerto Kode Pos 53116 Telp.0281 636293
Faksimile 0281-636293 Surat elektronik smansa_pwt@yahoo.co.id

LEMBAR BUKU INDUK SISWA BARU

TAHUN PELAJARAN 2021/2022

NO. INDUK SMA : .............. ………………… (diisi sekolah)

Foto
NO. INDUK NASIONAL (NISN) SISWA: ……………........................... 3x4 cm
Berwarna

A. KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA

1. Nama Siswa
a. Nama Lengkap : ………………………………………………………………….
b. Nama Panggilan : ………………………………………………………………….
2. Jenis Kelamin : ………………………………………………………………….
3. Tempat& Tanggal Lahir : ………………………………………………………………….
4. Agama : …………………………………………………………………..
5. Kewarganegaraan : …………………………………………………………………..
6. Anak Keberapa : …………………………………………………………………..
7. Jumlah Saudara Kandung : ………………………………………………………………......
8. Jumlah Saudara Tiri : …………………………………………………………………..
9. Jumlah Saudara Angkat : …………………………………………………………………..
10. Anak Yatim/Piatu/Yatim-Piatu : …………………………………………………………………..
11. Bahasa sehari-hari di rumah : …………………………………………………………………..

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

12. Alamat : ……………………………………………………………………
13. Nomor Telepon : ……………………………………………………………………
14. Tinggal dengan Orang tua/saudara/kost : ……………………………………………………………………
15. Jarak tempat tinggal ke sekolah : ……………………………………………………………………

C. KETERANGAN KESEHATAN
16. Golongan Darah
17. Penyakit yang pernah diderita
TBC/Cacar/Malaria/ dll.
18. Kelainan Jasmani
19. Tinggi dan berat badan
: ……………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………

D. KETERANGAN PENDIDIKAN
20. Pendidikan sebelumnya
a. Lulusan dari : ……………………………………………………………………
b. Tanggal dan Nomor Ijazah/STTB : ……………………………………………………………………
c. Tanggal dan Nomor SKHUN : ……………………………………………………………………
d. Lama belajar : ……………………………………………………………………
21. Pindahan
a. Dari Sekolah : SMA ……………………………………………………………..
b. Alasan : ……………………………………………………………………
22. Diterima di Sekolah ini
a. Tanggal, di Kelas : ……………………………………………………………………
b. Program : ……………………………………………………………………
E. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG

23. Nama : ……………………………………………………………………

24. Tempat & tanggal lahir : ……………………………………………………………………
25. Agama : ……………………………………………………………………
26. Kewarganegaraan : ……………………………………………………………………
27. Pendidikan : ……………………………………………………………………
28. Pekerjaan : ……………………………………………………………………
29. Penghasilan per-bulan : ……………………………………………………………………
30. Alamat rumah, nomor telepon : ……………………………………………………………………
31. Masih hidup/Meninggal dunia, tahun : ……………………………………………………………………

F. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG

32. Nama : ……………………………………………………………………

33. Tempat & tanggal lahir : ……………………………………………………………………
34. Agama : ……………………………………………………………………
35. Kewarganegaraan : ……………………………………………………………………
36. Pendidikan : ……………………………………………………………………
37. Pekerjaan : ……………………………………………………………………
38. Penghasilan per-bulan : ……………………………………………………………………
39. Alamat rumah, nomor telepon : ……………………………………………………………………
40. Masih hidup/Meninggal dunia, tahun : ……………………………………………………………………

G. KETERANGAN TENTANG WALI

41. Nama : ……………………………………………………………………

42. Tempat & tanggal lahir : ……………………………………………………………………
43. Agama : ……………………………………………………………………
44. Kewarganegaraan : ……………………………………………………………………
45. Pendidikan : ……………………………………………………………………
46. Pekerjaan : ……………………………………………………………………
47. Penghasilan per-bulan : ……………………………………………………………………
48. Alamat rumah, nomor telepon : ……………………………………………………………………

H. KEGEMARAN SISWA

49. Kesenian : ……………………………………………………………………

50. Olahraga : ……………………………………………………………………
51. Kemasyarakatan : ……………………………………………………………………
52. Lain-lain : ……………………………………………………………………

Purwokerto, …………………

Siswa ybs.

--------------------------------------
 SURAT PERNYATAAN CALON PESERTA DIDIK BARU
SMA NEGERI 1 PURWOKERTO
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : .................................................................................................

2. Tempat, tanggal lahir : .................................................................................................

3. Jenis kelamin : .................................................................................................

4. Agama : ..................................................................................................

5. Nomor pendaftaran PPDB : ..................................................................................................

6. Diterima di kelas : X ( Sepuluh )

7. Nama Orang tua/ Wali : ....................................................................................................

8. Pekerjaan Orang tua/ Wali : ..............................................................................................

9. Alamat Orang tua/Wali : ...................................................................................................

10. No. Telp./HP : ...................................................................................................

MENYATAKAN

Selama menjadi peserta didik SMA Negeri 1 Purwokerto, saya akan :

1. Belajar dengan tekun dan sungguh-sungguh
2. Menghormati guru, Karyawan dan seluruh warga SMA N 1 Purwokerto
3. Menjaga nama baik diri sendiri, keluarga dan sekolah
4. Sanggup mengikuti kegiatan Masa Pengenalan Lingkungan Sekolah (MPLS)
5. Sanggup mematuhi Tata Tertib Sekolah yang berlaku
6. Sanggup tidak menikah selama mengikuti pendidikan di SMA Negeri 1 Purwokerto
7. Memiliki kharakter baik, tidak minum-minuman keras dan mengkonsumsi narkoba
8. Mengikuti pendidikan agama (sesuai yang dianut)
9. Mengikuti kegiatan ekstrakuriluler yang diselenggarakan oleh sekolah dengan tertib
10. Mematuhi ketentuan-ketentuan lain yang diputuskan sekolah

Apabila saya tidak mematuhi ketentuan sebagaimana diatas, saya sanggup menerima sanksi berupa skorsing dari
sekolah bahkan dikembalikan kepada Orang tua.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Purwokerto, Juni 2021

Mengetahui Orang tua/wali Yang membuat pernyataan

Materai
Rp. 10.000

....................................... ............................................
DIISI DENGAN HURUF KAPITAL
( DISERAHKAN PADA SAAT DAFTAR ULANG )

FORMULIR PENDAFTARAN
"PADHA MACA"
PERPUSTAKAAN SMA 1 PURWOKERTO
Jl. Jenderal Gatot Soebroto 73 Purwokerto 53116
Telp. (0281) 636293 - Email : smansatupwt@yahoo.co.id

Tahun Pelajaran 2021/2022

NOMOR PENDAFTARAN SISWA : ………………………………………..

FOTO 3 X 4 CM
NOMOR INDUK (diisi oleh petugas) : JENIS KELAMIN : P/L
sebanyak 2 lembar

Nama Siswa ( Lengkap ) : ………………………………………………………………………………………………………………..

foto siswa
Alamat Siswa : ………………………………………………………………………………………………………………..
tempel disini

: Rt. Rw. Kel : ………………………………………

: Kec. : ………………………………….. Kab. : ……………………………………..

: Telp. : ………………………………….. HP. : …………………………………….. Kode Pos : ……………..

Nama Orang Tua / Wali : ………………………………………………………………………………………………………………..

foto siswa
Alamat Orang Tua / Wali : ………………………………………………………………………………………………………………..
tempel disini

: Rt. Rw. Kel : ………………………………………

: Kec. : ………………………………….. Kab. : ……………………………………..

: Telp. : ………………………………….. HP. : …………………………………….. Kode Pos : ……………..

………………………………………………………………………………………………………………..

Kami sanggup mematuhi peraturan yang berlaku di Perpustakaan.

Purwokerto, …………………………
Mengetahui / Menyetujui
Tanda Tangan Orang Tua / Wali Tanda Tangan Siswa

( ……………………………………. ) ( ……………………………………. )
 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN
PERSYARATAN PPDB SMA NEGERI DAN SMK NEGERI
PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN PELAJARAN 2021/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ................................................................................
Alamat : ................................................................................
Pekerjaan : ................................................................................

Merupakan orang tua/wali *) dari Calon Peserta Didik yang mengikuti

proses seleksi PPDB SMA Negeri/SMK Negeri Provinsi Jawa Tengah
Tahun Pelajaran 2021/2022 :
Nama : ................................................................................
NISN : ................................................................................
Alamat : ................................................................................
Asal Sekolah : ................................................................................

Menyatakan bahwa :
1. Seluruh data/dokumen yang dipergunakan CPD tersebut di atas
adalah benar dan dapat kami pertanggungjawabkan sesuai
ketentuan yang berlaku, baik dalam proses perolehannya maupun
hal-hal yang berkaitan dengan dokumen yang bersangkutan.

2. Apabila kami terbukti melanggar Surat Pernyataan yang telah kami

tanda tangani, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan, dan bersedia pula
mempertanggung-jawabkan secara hukum.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya,

untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, dan kepada yang
berkepentinngan untuk menjadikan maklum.

...................., .... Juni 2021

Calon Peserta Didik, Yang membuat,

Materei
Rp. 10.000,-

........................................ ......................................

Catatan :
Surat pernyataan boleh ditulis tangan atau diketik ulang dengan redaksi yang sama
(tidak melakukan perubahan redaksi)