YAYASAN PENDIDIKAN DAN SOSIAL KEMASYARAKATAN “ ARWITHA”

SEKOLAH TINGGI ILMU PERTANIAN

( STIPER ) BELITANG
TERAKRIDITAS “ B “ No.012/SK/BAN-PT/Akred/S1/I/2018
Jln.Kampus Pertanian No.03. Belitang Madang Raya, OKU Timur. Sum-Sel. Telp (0735)451835 -451835

FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA/I BARU

TAHUN AKADEMIK 2020/ 2021

No : ……
A. CALON MAHASISWA/I :
1. Nama Lengkap :……………………...……………………………….
2. NIK :…………………...………………………………….
3. Tempat/Tanggal Lahir :………………...…………………………………….
4. Jenis Kelamin :……………..………………………………………..
5. Izasah Terakhir :……………..………………………………………..
6. Nomor Seri Izasah :……………..
………………………………………..
7. Pekerjaan :……………..………………………………………..
8. Kewarganegaraan :………………..……………………………………..
9. Agama :………………..……….…………………………….
10. Alamat Lengkap Sekarang :………………………………………………………
11. No. Hp/ Telepon ( Wajib diisi ) :………………………...……………………...……..

B. ORANG TUA/WALI MAHASISWA/I :

1. Nama Ayah :………………………………………………………
2. Nama Ibu :………………………………………………………
3. Nama Wali :………………………………………………………
4. Alamat Lengkap :………………………………………………………
5. No. Hp/ Telepon :………………………………………………………

C. PILIHAN KELAS …………………………………………….. ( Reguler / Non

Reguler )

D. KELENGKAPAN CALON MAHASISWA/I :

1. Untuk seluruh mahasiswa
a. Pas Photo uk. 3 x 4 = 3 lembar ( Ada / Tidak )
b. Fotocopy Izasah yang dilegalisir 3 lembar ( Ada / Tidak )
c. Fotocopy KK 1 lembar ( Ada / Tidak )
d. Fotocopy KTP / Kartu pelajar 1 lembar ( Ada / Tidak )
e. Membayar uang pendaftaran sebesar Rp 200.000 ( Ada / Tidak )
f. Map plastic warna hijau ( Clip File ) 1 lembar ( Ada / Tidak )
2. Syarat tambahan untuk mahasiswa baru pindahan/sudah bekerja :
a. Surat Izin belajar dari pimpinan instansi ( Ada / Tidak )
b. Fotocopy Transkrip Nilai dari PTN/PTS asal
yang dilegalisir 3 lembar ( Ada / Tidak )

Tanah Merah,………………………2020

Panitia penerima Pendaftar

 (………………………..) (…………………………)
YAYASAN PENDIDIKAN DAN SOSIAL KEMASYARAKATAN “ ARWITHA”
SEKOLAH TINGGI ILMU PERTANIAN
( STIPER ) BELITANG
TERAKRIDITAS “ B “ No.012/SK/BAN-PT/Akred/S1/I/2018
Jln.Kampus Pertanian No.03. Belitang Madang Raya, OKU Timur. Sum-Sel. Telp (0735)451835 -451835

FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA/I BARU

PROGRAM BIDIKMISI TAHUN AKADEMIK 2020/ 2021
No : ……
A. CALON MAHASISWA/I :
1. Nama Lengkap :……………………...……………………………….
2. Tempat/Tanggal Lahir :………………...…………………………………….
3. Jenis Kelamin :……………..………………………………………..
4. Izasah Terakhir :……………..………………………………………..
5. Nomor Seri Izasah :……………..
………………………………………..
6. Kewarganegaraan :………………..……………………………………..
7. Agama :………………..……….…………………………….
8. Alamat Lengkap Sekarang :………………………………………………………
9. No. Hp/ Telepon ( Wajib diisi ) :………………………...……………………...……..

B. ORANG TUA/WALI MAHASISWA/I :

1. Nama Ayah :………………………………………………………
2. Nama Ibu :………………………………………………………
3. Alamat Lengkap :………………………………………………………
4. No. Hp/ Telepon :………………………………………………………

C. PILIHAN KELAS …………………………………………….. ( Reguler / Non

Reguler )

D. KELENGKAPAN CALON MAHASISWA/I :

1. Pas Photo uk. 3 x 4 = 3 lembar ( Ada / Tidak )
2. Fotocopy Izasah yang dilegalisir 3 lembar ( Ada / Tidak )
3. Fotocopy KK 1 lembar ( Ada / Tidak )
4. Fotocopy KTP / Kartu pelajar 1 lembar ( Ada / Tidak )
5. Membayar uang pendaftaran sebesar Rp 200.000 ( Ada / Tidak )
6. Map plastic warna hijau ( Clip File ) 1 lembar ( Ada / Tidak )
7. Photo rumah bag depan, ruang tamu, bag samping rumah 1 lembar ( Ada / Tidak )
8. Surat keterangan penghasilan orang tua dari desa 1 lembar ( Ada / Tidak )
9. Fotocopy Kartu Indonesia Pintar ( KIP ) 1 lembar ( Ada / Tidak )
10. Surat kesanggupan ( Stiper Belitang)

Tanah Merah,………………………2020

Panitia penerima Pendaftar

(………………………..) (…………………………)