PEMERINTAH KABUPATEN JEMBRANA

DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA

SATUAN PENDIDIKAN FORMAL SMP NEGERI 1 NEGARA
Jalan Ngurah Rai 124 (0365) 41486 Fax (0365) 41614 Negara 82217
Email: smp1jembrana@yahoo.co.id Website : smp1negara.sch.id

FORMULIR PENDAFTARAN KEMBALI PESERTA DIDIK BARU

TAHUN PELAJARAN 2022 - 2023

1. Nomor Pendaftaran Kembali*) : ………/PPDB/SMP.1/2022

2. Nama Calon : ………………………………………………………………………………………
3. NISN : ……………………………………………………………………………………...
4. Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………………
5. Jenis Kelamin : ……………………………………...................................................
6. Sekolah Asal : ………………………………………………………………………………………
7. Nomor Pendaftaran Lama : ………………………………………………………………………………………
8. Nama Orang Tua/Wali**) : ……………………………...........................................................
9. Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………
10. Alamat Rumah : ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
11. Telepon/HP : ……………………………………………………………………………………..
12. Data Kelengkapan Administrasi :

NO KELENGKAPAN ADA/TIDAK KET ***)

1. Formulir Pendaftaran Kembali (3 lbr)

2. Kartu Peserta Pendaftaran

3. Foto copy Ijazah (2 lbr)

4. Surat Pernyataan bermetrai 10.000 (1 lbr)

5. Pas Foto berwarna 3 x 4 (3 lbr)

Jembrana, ………………… 2022

PAS FOTO Kepala SMP Negeri 1 Negara

3X4
- Formulir dapat di foto copy sesuai kebutuhan I KETUT TASTRA, S.Pd., M.Pd.
- Untuk setiap peserta di buat rangkap tiga NIP. 19630813 198403 1 008

Catatan : a. Menunjukkan lembar Ijazah asli

b. Identitas ditulis dengan huruf Kapital
c. *) Nomor diisi oleh petugas/panitia
d. **) coret yang tidak perlu
e. ***) diisi tanda centang (√) oleh petugas/panitia
f. Formulir Pendaftaran Kembali / lembar identitas rangkap tiga :
➢ 1 lembar ditempel pada stop map
➢ 1 lembar di dalam stop map pada bagian atas berkas
➢ 1 lembar untuk peserta sebagai bukti telah diterima di SMP Negeri 1 Negara