FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA PELATIHAN BERBASIS KOMPETENSI

(*Formulir dibawah ini diisi dengan Huruf Kapital/Huruf Besar)

NIK KTP :

NAMA PELATIHAN : ……………………………………………………………….…………….

1. Nama Calon Peserta : ………………………………………………… ………………………….

2. Tempat, Tanggal Lahir : ……………………… …………………………………………………….
3. Jenis Kelamin** : (Laki-Laki/Perempuan)
4. Agama : …………………………………………………………………………….
5. Status Perkawinan** : (Belum Menikah/Menikah)
6. Alamat Tinggal : …………………………………………………………………………….
Kelurahan :………………………….. Kecamatan :……………………...
Kota/ Kab :………………………………………………………………..
7. Email : …………………………………………………………………………….
8. No HP (Wa Aktif) : …………………………………………………………………………….
9. Pendidikan Terakhir : …………………………………………………………………………….
10. Asal Sekolah/ Jurusan : …………………………………………………………………………….
11. Nama Orang Tua : …………………………………………………………………………….
12. Alamat Orang Tua : …………………………………………………………………………….
Kelurahan :………………………….. Kecamatan :……………………...
Kota/ Kab :………………………………………………………………..
13. Pekerjaan Orang Tua : …………………………………………………………………………….
14. Informasi Pelatihan Dari :
1. Web : www.kios3in1.net
2. Facebook BLK Tanjung
3. Televisi
4. Saudara / Orang Tua/ Alumni BLK Tanjung
5. Sekolah
6. Spanduk
(Lingkari yang dipilih)

Pas Photo
3x4

Tanjung, ………..………………….2020
 (…………………………………………..)
Nama Lengkap

* Harap diisi Tulis Tangan dengan Huruf Kapital

**Coret yang tidak perlu