FORMULIR PENDAFTARAN CALON PESERTA DIDIK BARU

MI NASHRUL FAJAR KOTA SEMARANG

TAHUN 2024/2025
Jl. Tunggu Raya Timur No. 1, Meteseh Tembalang Semarang 50271 Telp. (024) 76479019

No. Pendaftaran

(mohon di isi lengkap dengan sebenar-benarnya)

A. DATA CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Calon Siswa : .................................................................................................................................
2. Jenis Kelamin : Laki-Laki*} / Perempuan*} (coret yang bukan pilihan)
3. Tempat, Tanggal Lahir : ................................,................................................................................................
4. NIK : (16 digit)
5. Alamat : Jalan........................................................RT........RW........Dusun.............................
Kel.....................................Kec....................................Kota......................................
6. Asal Sekolah (RA/TK) :
7. Tempat Tinggal : Bersama Orang Tua*}/ Pondok Pesantren*} / Yayasan*} / Lainnya........................
(coret yang bukan pilihan)
8. No. KIP/KPS/KKS/PKH : ...............................................................................................................(Jika menerima)

B. DATA ORANG TUA

1. Data Ayah
a. Nama : .................................................................................................................................
b. NIK :
c. Pendidikan : (SD / SMP / SMA / D I / D II / D III / S1 / S2 / S3)* (coret yang bukan pilihan)
d. Pekerjaan : (Karyawan Swasta / Wirausaha / PNS / Pengajar / POLRI / TNI)* (coret yang bukan pilihan)
e. Alamat : Jalan........................................................RT........RW........Dusun.............................
Kel.....................................Kec....................................Kota......................................
f. Nomor HP : .................................................................................................................(wajib di isi)
2. Data Ibu
a. Nama : .................................................................................................................................
b. NIK :
c. Pendidikan : (SD / SMP / SMA / D I / D II / D III / S1 / S2 / S3)* (coret yang bukan pilihan)
g. Pekerjaan : (Karyawan Swasta / Wirausaha / PNS / Pengajar / IRT)* (coret yang bukan pilihan)
h. Alamat : Jalan........................................................RT........RW........Dusun.............................
Kel.....................................Kec....................................Kota......................................
i. Nomor HP : .................................................................................................................(wajib di isi)
3. Penghasilan rata-rata perbulan (Rp) (coret yang bukan pilihan)
a. Ayah : (0 - 999.999 / 1 Juta – 1.999.999 / 2 Juta s.d 4.999.999 / 5 Juta – 20 Juta) *
b. Ibu : (0 - 999.999 / 1 Juta – 1.999.999 / 2 Juta s.d 4.999.999 / 5 Juta – 20 Juta) *
4. Keterangan
a. Ayah : (Masih Hidup / Meninggal tahun .................)* (coret yang bukan pilihan)
b. Ibu : (Masih Hidup / Meninggal tahun .................)* (coret yang bukan pilihan)

C. SERAGAM
Ukuran seragam : (S / M / L / XL / XXL / XXXL)* (coret yang bukan pilihan)

D. LAMPIRAN YANG DISERAHKAN BERSAMA FORMULIR PENDAFTARAN

1. Akta Kelahiran : 1 lembar (photo copy)
2. Kartu Keluarga : 1 lembar (photo copy)
3. KTP Orang tua : 1 lembar (photo copy)
4. KIP/KKS/KPS/PKH : 1 lembar (photo copy) *jika menerima/mempunyai
5. Ijazah RA/TK : 1 lembar (photo copy)
Semarang, ................................2024
Panitian PPDB Orang Tua / Wali Murid

....................... .......................
Kolom cek lampiran kelengkapan data calon peserta didik dib= bawah ini di ceklis oleh panitia PPDB :
Cek Lampiran : 1. Akta Kelahiran 2. Kartu Keluarga
3. KTP Orang tua 4. KIP/KKS/KPS/PKH jika menerima/mempunyai
5. Ijazah RA/TK