GERAKAN PRAMUKA

KWARTIR CABANG SIDOARJO

Jl. Yos Sudarso 35 Telp. 031-8921404. Fax. 031-8921404 Sidoarjo 61218
Email: kwarcabsidoarjo15@gmail.com

Sidoarjo, 3 April 2023

Nomor : 36 / 1315-E
Sifat : Penting
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Edaran Pengajuan Tanda Penghargaan Orang Dewasa Tahun 2023.

Kepada yth;
Ketua Kwartir Ranting Gerakan Pramuka
se-Kabupaten Sidoarjo
di-
Tempat

Salam Pramuka ,
Guna meningkatkan prestasi dan pengabdian setiap anggota Gerakan Pramuka dalam
berbuat kebajikan dan membaktikan dirinya bagi kepentingan kepramukaan, masyarakat,
bangsa dan negara, Meningkatkan kegiatan kerja, bantuan, dan darma-bakti yang diberikan
oleh seseorang untuk perkembangan kepramukaan.

Untuk itu Gerakan Pramuka Kwarcab Sidoarjo memberi penghargaan atas kesetiaan,
keaktifan, jasa, prestasi kerja, dan darma bakti yang telah diberikan oleh seseorang
kepada Gerakan Pramuka tahun 2023.
Persyaratan pengajuan tanda penghargaan sebagi berikut;

1. Anggota Pramuka Dewasa yang dipandang cukup untuk mendapatkan Tanda

Penghargaan Pancawarsa disilahkan mengajukan ke Dewan Kehormatan Kwarcab
Sidoarjo.
2. Pengajuan Tanda Penghargaan (Darma Bakti dan Melati) menyerahkan berkas
dimulai tanggal 3 April s.d. 20 Mei 2023
3. Pengajuan Tanda Penghargaan Pancawarsa I s.d. IX dimulai tanggal 3 April s.d. 31
Mei 2023.
4. Melengkapi isian Riwayat Riwayat jabatan Pramuka dilengkapai dengan masa
baktinya.
5. Berkas Pengajuan dikirim ke emaial Gerakan Pramuka Kwarcab Sidoarjo :
kwarcabsidoarjo15@gmail.com
6. Form Pengajuan tanda Penghargaan Gerakan Pramuka sebagaimana terlampir.

Demikian untuk menjadikan maklum, atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Gerakan Pramuka Kwarcab Sidoarjo
Ketua Harian,

Dr. MUSTAIN BALADAN, M.Pd.I

NTA. 110319650013
 Model : 03/MIN/2023

USULAN PEMBERIAN TANDA PENGHARGAAN GERAKAN PRAMUKA

BAGI ANGGOTA DEWASA GERAKAN PRAMUKA
ORANG DEWASA DI LUAR GERAKAN PRAMUKA
KEPUTUSAN KWARNAS NOMOR: 090 TAHUN 1983
JUNCTO
KEPUTUSAN KWARTIR NASIONAL NOMOR : 013 TAHUN 1994

1. Nama penghargaan : ………………………………

2. Nama lengkap : ………………………………
3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………
4. Jabatan dalam kepramukaan : ………………………………
5. Jabatan pokok : ………………………………
6. Jabatan di luar Pramuka : ………………………………
7. Tanggal dikukuhkan menjadi pembina mahir : ………………………………
8. Bangsa : ………………………………
9. Agama : ………………………………
10. Golongan darah : ………………………………
11. Nama istri / suami : ………………………………
12. Alamat rumah : ………………………………
13. Nomor Telp/HP : ………………………………
14. Email : ………………………………

15. Pendidikan Formal

Sekolah Nama Sekolah Lulus tgl tahun Keterangan
SD/MI (contoh) SDN Pucang 1 5 Juni 1962 Lulus
SMP/MTs
SMA/MA/SMK
S-1
S-2
S-3 Lampirkan Copy ijazah
terahir

16. Pendidikan Kepramukaan

Jenis Kursus Tempat Kursus Tgl Ijazah Keterangan
2 – 7 Januari
KMD (contoh) Kwarcab Sidoarjo
2003
KML
KPD
KPL Copy keterangan terakhir
 17. Syarat yang dipenuhi
1. Telah memenuhi syaeat untuk mendapatkan penghagaan berupa
………………………………..

18. Riwayat Jabatan dalam Gerakan Pramuka (wajib diisi)

No Jabatan Dari tanggal s.d. Keterangan Tempat
tanggal menjabat
1 Ketua DKR (contoh) 11 juni 2011 – 11 juni Kwarran Tarik
2014

19. Riwayat Jabatan diluar Gerakan Pramuka

No Jabatan Dari tanggal s.d. tanggal Keterangan
1 Kepala Desa (contoh) 2 Juni 2020 s.d. 2 Juni Desa Tanjekwagir
2026

20. Tanda penghargaan yang perna dimiliki

1. Pancawarsa 1 tahun 2018 ( contoh ) dari Kwartir Nasonal Gerakan Pramuka
2. ………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………
4. …………………………………………………………………………………

Pendukung yang harus dilampirkan dan di kirim ke email Kwarcab Sidoarjo

sebagai berikut :
1. Pas foto seragam Pramuka ukuran 3x4 (dalam bentuk pdf)
2. Foto copy ktp diperbesar 9 x 6 cm (dlm bentuk pdf)
3. Foto copy Ijazah Pendidikan Formal terakhir (dalam bentuk Soft copy pdf)
4. Foto copy ijazah/surat keterangan KMD/KML/KPD/KPL (dalam bentuk Softcopy
pdf )
5. Foto copy Penghargaan terakhir dalam bentuk Softcopy pdf bagi yang telah
perna mendapatkan penghargaan Pancawarsa )*
6. Semua berkas dikirim dalam bentuk format pdf maksimal 2 MB.
7. Semua data bisa dikirim lewat email: kwarcabsidoarjo15@gmail.com
Keterangan;
)* yang baru mengajukan abaikan.