Lampiran III

Model : 06/MIN/B
Nomor Urut yang diusulkan :
Lampiran surat usul nomor :

USUL PEMBERIAN TANDA PENGHARGAAN GERAKAN PRAMUKA

BAGI ANGGOTA DEWASA GERAKAN PRAMUKA DAN
ORANG DEWASA DI LUAR PRAMUKA

1 Nama Penghargaan berupa Lencana ……………………………….

2 Nama Lengkap SECOND IS UJIANDOKO,S.Pd.I, M.M. L / P*)

3 Tempat, tanggal dan tahun lahir Cilacap , 15 Maret 1981

4 Nomor Induk Kependudukan (NIK) 33010715038100002

5 Jabatan dalam kepramukaan Pamong Saka Bhayangkara

Jabatan Pokok di Luar
6 Bhabinkamtibmas Polsek Maos
Kepramukaan
Tanggal diangkat/ dikukuhkan sebagai
7 anggota Dewasa Gerakan
Pramuka
8 Bangsa Indonesia

9 Agama Islam

10 Golongan Darah O

11 Nama Istri / Suami ATIK DHIAN HARTANTI, A.Md. Keb

12 Usia saat pernikahan 28 Th

13 Alamat Lengkap Jl Raya Glempang Maos Rt 3/04 Ds.Glempang

14.a Pendidikan Umum Tempat Tahun

1) SDN Glempang 3 Glempang 1992

2) SMPN Sampang Sampang 1995

3) SMAN 1 Binangun Binangun 1998

4) IAIIG Cilacap (S1) Kesugihan 2004

5) AUB Surakarta (S2) Surakarta 2008

14.b Pendidikan Kepramukaan Tempat Tahun

1) KMD Pusdiklatnas Jakarta 2019

2)

3)

4)

5)

6)

7) Dst...
 15 Syarat yang telah dipenuhi untuk menerima Tanda Penghargaan yang diusulkan :

1) Lencana Pancawarsa

2)

3)

4)

5) Dst....

16 Riwayat Jabatan dalam Kepramukaan

No Jabatan Masa Bakti Tempat Keterangan

1)

2)

3)

4)

5) Dst.....

17 Uraian perbuatan, perihal dan tindakan yang patut menjadi keteladanan

1)

2)

3)

4)

5) Dst...

Tanda Penghargaan / Kehormatan yang dimiliki

18
(dari Gerakan Pramuka dan dari luar Gerakan Pramuka)
No Jenis / macam Dari Tgl. Penerimaan Keterangan

1)

2)

3)

4)

5) Dst...

12. Keterangan lain yang perlu diberikan:

……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

*) coret yang tidak perlu

 Cilacap,...........................................2024

Persetujuan Dewan Kehormatan

Pengusul :
Kwartir Cabang Cilacap
Yang bersangkutan/ Pembina/ Kwartir

.............................................................
.............................................................
NTA.1101............................................
NTA.1101............................................

Pertimbangan Dewan Kehormatan :

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….