Form : Pesdik

Nomor urut yang diusulkan :

Lampiran Surat Nomor :

USULAN PEMBERIAN TANDA PENGHARGAAN GERAKAN PRAMUKA

BAGI ANGGOTA MUDA GERAKAN PRAMUKA

1 Tanda Penghargaan Berupa : Lencana………………….

2 Nama Lengkap : P / L*)

3 Tempat, Tgl. Lahir :
4 Golongan Keanggotaan :
Tanggal diangkat/dikukuhkan sebagai
5 Anggota Gerakan Pramuka :
6 Agama :
7 Golongan Darah :
8 Nama Ayah :
9 Nama Ibu
10 Alamat lengkap :

11 a. Pendidikan Umum Tempat Tahun

1 SD/MI
2 SMP/MTs
3 SMA/SMK/MA
4 S1
5 S2

11 b. Pendidikan Kepramukaan Tempat Tahun Keterangan

1
2
3
4
5
6

11 c. Kursus Keterampilan Tempat Tahun Keterangan

1
2
3
4
5
6
7
8
12 Riwayat Jabatan dalam kepramukaan :
No. Jabatan Masa Bakti Tempat Keterangan
1
2
3
4
5
6
7

13 Uraian Kenaikan Tingkat SKU dan golongan

No. Golongan Waktu Tempat Keterangan
1
2
3
4
5
6
7

14 TKK yang dimiliki

No. Jenis Tingkat Tanggal Diterima Keterangan
1
2
3
4
5
6
7

15 Syarat yang telah dipenuhi untuk menerima tanda penghargaan yang diusulkan :
1
2
3
4

16 Uraian perbuatan, perilaku dan tindakan yang menonjol dan patut menjadi keteladanan
1
2
3
4
5
6
7
 Tanda penghargaan/kehormatan yang dimiliki
17
(dari Gerakan Pramuka dan dari diluar Gerakan Pramuka)
No. Jenis/Macam Dari Tgl. Penerimaan Keterangan
1
2
3
4
5
6
7

, 2024

Pengusul,

Nama

Mengetahui,
Ketua Dewan Kehormatan Gudep/Kwartir
Ranting …………………… Ketua Gudep/Kwartir Ranting _

Nama Nama

Mengetahui :
Ketua Dewan Kehormatan
Kwartir Cabang Ketua Kwartir Cabang

Nama Nama
Nomor urut yang diusulkan : Model : 06/Min/TPOD
Lampiran Surat Nomor :

USULAN PEMBERIAN TANDA PENGHARGAAN GERAKAN

PRAMUKA BAGI ANGGOTA DEWASA GERAKAN PRAMUKA DAN
ORANG DEWASA DI LUAR GERAKAN PRAMUKA

1 Tanda Penghargaan Berupa : Lencana………………

2 Nama Lengkap : P / L*)

3 Tempat, Tgl. Lahir :
4 Jabatan dalam Kepramukaan :
5 Jabatan diluar Gerakan Pramuka :
Tanggal diangkat/dikukuhkan
6 sebagai Anggota Gerakan :
Pramuka
7 Bangsa :
8 Agama :
9 Golongan Darah :
10 Nama Istri/Suami*) :
11 Alamat lengkap :

12 a. Pendidikan Umum Tempat Tahun

1 SD/MI
2 SMP/MTs
3 SMA/SMK/MA
4 S1
5 S2
6 S3

12 b. Pendidikan
Tempat Tahun Keterangan
Kepramukaan
1
2 KOL
3 KMD
4 KML
5 KPD
6 KPL

13 Syarat yang telah dipenuhi untuk menerima tanda penghargaan yang diusulkan :
1
2
3
4
5
6
14 Riwayat Jabatan dalam kepramukaan :
No. Jabatan Masa Bakti Tempat Keterangan
1
2
3
4
5
6

15 Uraian perbuatan, perilaku dan tindakan yang menonjol dan patut menjadi keteladanan
1
2
3

Tanda penghargaan/kehormatan yang dimiliki

16 (dari Gerakan Pramuka dan dari diluar Gerakan Pramuka)
No. Jenis/Macam Dari Tgl. Penerimaan Keterangan
1
2
3
4
5
6

, 2024

Pengusul,

Nama

Mengetahui,
Ketua Dewan Kehormatan Gudep/Kwartir
Ranting …………………… Ketua Gudep/Kwartir Ranting

Nama Nama

Mengetahui :
Ketua Dewan Kehormatan
Kwartir Cabang Ketua Kwartir Cabang

Nama Nama
 BERITA ACARA
DEWAN
KEHORMATAN
KWARTIR RANTING GERAKAN PRAMUKA

Pada hari ini , tanggal bulan tahun Dua Ribu Dua Puluh Empat, kami Dewan
Kehormatan Kwartir Ranting Gerakan Pramuka , berdasarkan

musyawarah dan mufakat menyetujui nama-nama yang tersebut dalam lampiran berita acara yang merupakan bagian
tidak terpisahkan dari berita acara ini untuk mendapatkan Tanda Penghargaan Gerakan Pramuka.

Demikian berita acara ini dibuat, untuk dijadikan bahan peritmbangan.

Dewan Kehormatan
Kwartir Ranting Gerakan Pramuka

Ketua Sekretaris

Nama Nama

Anggota Anggota Anggota

Nama _ Nama Nama

 REKOMENDASI
DEWAN
KEHORMATAN
KWARTIR RANTING GERAKAN PRAMUKA

Dewan Kehormatan Kwartir Ranting Gerakan Pramuka memberikan rekomendasi kepada

sebagaimana nama-nama terlampir.

Agar diusulkan kepada Kwartir Daerah Gerakan Pramuka Jawa Barat, untuk mendapatkan Tanda Penghargaan Anggota
Dewasa dan Anggota Muda Gerakan Pramuka, dengan rincian sebagai berikut :

1. Tanda Penghargaan Lencana Pancawarsa X : Orang

2. Tanda Penghargaan Lencana Melati : Orang
3. Tanda Penghargaan Lencana Darmabakti : Orang
4. Tanda Penghargaan Lencana Wiratama : Orang
5. Tanda Penghargaan Lencana Karyabakti : Orang
6. Tanda Penghargaan Lencana Pancawarsa I : Orang
7. Tanda Penghargaan Lencana Pancawarsa II : Orang
8. Tanda Penghargaan Lencana Pancawarsa III : Orang
9. Tanda Penghargaan Lencana Pancawarsa IV : Orang
10. Tanda Penghargaan Lencana Pancawarsa V : Orang
11. Tanda Penghargaan Lencana Pancawarsa VI : Orang
12. Tanda Penghargaan Lencana Pancawarsa VII : Orang
13. Tanda Penghargaan Lencana Pancawarsa VIII : Orang
14. Tanda Penghargaan Lencana Pancawarsa IX : Orang
15. Tanda Penghargaan Lencana Teladan : Orang

Jumlah : Orang

Demikian rekomendasi ini kami buat, untuk dijadikan sebagai bahan pertimbangan.

, 2024
Ketua Dewan Kehormatan
Kwartir Ranting Gerakan Pramuka

NTA.
 REKAPITULASI USULAN TANDA PENGHARGAAN
KWARTIR RANTING GERAKAN PRAMUKA
Tahun 2024

TUGAS DAN TANGGUNG

NO NAMA JAWAB DALAM GERAKAN KWARTIR PENGHARGAAN
PRAMUKA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

, 2024
Ketua Dewan Kehormatan
Kwartir Ranting Gerakan Pramuka

NTA.
 DAFTAR USULAN TANDA PENGHARGAAN GERAKAN PRAMUKA
KWARTIR RANTING GERAKAN PRAMUKA …………………………………………….

KWARTIR NAMA TEMPAT, TUGAS DI KEPRAMUKAAN JABATAN TGL/BLN/THN MASA TPOD USULAN ACC
NO KODE ALAMAT KET
CABANG LENGKAP TGL LAHIR JABATAN TAHUN POKOK DIKUKUHKAN BAKTI TERAKHIR TPGP TPGP
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
1 PW I. 1975,
PW II. 1980,
PW III. 1985,
PW IV. 1990,
BIN, 1970 PW V. 1995,
a. Andalan Jl. Raya Cikutra
2010-2015 (usia 26 th) PW VI. 2000,
Daerah b. No.007 RT/RW
Bandung, KMD, 1970 2024 – 1970 PW VII. 2005, Usulan
0915 Karawang Fulan Andalan Guru Melati 07/07 Desa Cikutra
01/01/1943 2010-2015 KML, 1982 = 54 tahun PW VIII. 2010, 2024
Cabang Kec. Cikutra Kab.
KPD, 1983 PW IX, 2015,
c. Pembina Sampel
…………. KPL, 1985 PW X, 2010,
Melati, 2015
DB, 2007
KB, 2009
Wira, 2011
2 DST……….

Keterangan Pengisian Kolom (Sampel) :

1. Isi dengan Nomor
2. Isi dengan Kode Kwartir Cabang
3. Isi dengan Nama Kwartir Cabang
4. Isi dengan Nama Lengkap Pengusul
5. Isi dengan Tempat, Tanggal Lahir Pengusul
6. Isi dengan Jabatan Kepramukaan Pengusul
7. Isi dengan Tahun Jabatan Kepramukaan Pengusul
8. Isi dengan Jabatan Pokok di Luar Gerakan Pramuka
9. Isi dengan Tahun Pertama Membina pada Golongan Usia Pembina dan Isikan Tahun Pendidikan Kepramukaan (KMD, KML, KPD, KPL)
10. Isi dengan Masa Bakti
a. (Studi kasus kolom di atas) Pengusul Pembina melalui perhitungan sebagai berikut : 2024 (tahun pengajuan) – 1969 (Tahun memasuki Golongan Usia Anggota Dewasa) = 53 th
(Masa Bakti)
11. Isi dengan Tahun TPOD yang sudah didapatkan selama ini.
12. Isi dengan Jenis TPOD yang akan disusulkan
13. Isi dengan ACC apabila Dewan Kehormatan dan Ketua Kwarcab telah menyetujui
14. Isi dengan Alamat Pengusul
15. Isi dengan Keterangan sesuai kebutuhan

CATATAN :
DI ISI DENGAN FORMAT MICROSOFT EXCEL
 BERKAS USULAN
PEMBERIAN TANDA PENGHARGAAN ANGGOTA MUDA GERAKAN PRAMUKA
KWARTIR DAERAH GERAKAN PRAMUKA JAWA BARAT
TAHUN 2024

ATAS NAMA : BERUPA

: LENCANA TELADAN

KWARTIR CABANG GERAKAN PRAMUKA

Sekretariat : Jalan _
_
_
 BERKAS USULAN
PEMBERIAN TANDA PENGHARGAAN ANGGOTA DEWASA GERAKAN PRAMUKA
KWARTIR DAERAH GERAKAN PRAMUKA JAWA BARAT
TAHUN 2024

ATAS NAMA :
BERUPA : LENCANA

KWARTIR CABANG GERAKAN PRAMUKA

Sekretariat : Jalan __________________________________________

_
_