GERAKAN PRAMUKA

KWARTIR CABANG INDRAMAYU

Jln. Tridaya Barat No.02 Tlp./Fax (0234) 271184 Indramayu

Nomor : 04 / 09.12 - A Indramayu, 30 Januari 2024

Klasifikasi : Penting
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Edaran Usulan Tanda Penghargaan Gerakan Pramuka Tahun 2024

Kepada Yth.
Ketua Kwartir Ranting Gerakan Pramuka se Indramayu
di
Tempat

Salam Pramuka,
Sesuai surat edaran dari Kwartir Daerah Gerakan Pramuka Jawa Barat Nomor : 026/09-E,
tanggal 25 Januari 2024, disampaikan bahwa menjelang pemberian tanda penghargaan bagi
anggota Gerakan Pramuka maupun anggota dewasa di luar Gerakan Pramuka yang selalu
dilaksanakan pada bulan Agustus yaitu pada puncak peringatan Hari Pramuka.
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, kami mohon kiranya Kwartir Ranting dan
Gugusdepan Gerakan Pramuka dalam mengusulkan penghargaan agar memperhatikan hal-hal
sebagai berikut :
1. Usulan penerima tanda penghargaan Gerakan Pramuka Pancawarsa Utama (X), Melati,
Darma Bakti, Karya Bakti, dan Teladan, agar diusulkan ke Kwartir Cabang Indramayu
paling lambat tanggal 29 Pebruari 2024.
2. Usulan penerima tanda penghargaan Gerakan Pramuka Pancawarsa I s.d IX paling lambat
tanggal 30 Maret 2024.
3. Syarat-syarat dan lainnya agar berpedoman kepada Edaran Kwartir Daerah Jawa Barat
sebagaimana terlampir.

Demikian edaran ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami mengucapkan
terima kasih.

Kwartir Cabang Gerakan Pramuka Indramayu,

Ketua,

Drs. H. JAJANG SUDRAJAT

Tembusan :
1. Yth. Ketua Kwartir Daerah Gerakan Pramuka Jawa Barat
2. Yth. Bupati Indramayu selaku Ketua Majelis Pembimbing Cabang Gerakan Pramuka Indramayu.
3. Yth. Ketua Dewan Kehormatan Kwartir Cabang Gerakan Pramuka Indramayu.

e-mail : pramukaindramayu0912@gmail.com - sekretariat_kwarcabindramayu@gmail.com

facebook : Kwarcab Indramayu IG : Kwarcab Indramayu
 GERAKAN PRAMUKA
KWARTIR DAERAH JAWA BARAT
Jalan Cikutra No. 276 A Bandung 40124

Nomor : 026 /09-E Bandung, 25 Januari 2024

Klasifikasi : Penting
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Edaran Usulan Tanda Penghargaan Gerakan Pramuka Tahun 2024

Kepada Yth.
Ketua Kwartir Cabang Gerakan Pramuka se-Jawa Barat
di
Tempat

Salam Pramuka,
Dipermaklumkan dengan hormat, bahwa setiap tahun Kwartir Daerah Gerakan Pramuka Jawa
Barat selalu melaksanakan peringatan Hari Pramuka dan salah satu rangkanyan kegiatannya
adalah pemberian tanda penghargaan bagi anggota Gerakan Pramuka maupun di luar Gerakan
Pramuka, untuk itu Kwartir Daerah Gerakan Pramuka Jawa Barat meminta agar pengusulan
calon penerima penghargaan betul-betul melalui mekanisme Dewan Kehormatan.
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, dimohon kiranya Kwartir Cabang Gerakan Pramuka
dalam mengusulkan penghargaan agar memperhatikan hal-hal sebagai berikut :
1. Usulan penerima tanda penghargaan Gerakan Pramuka Pancawarsa Utama X, Melati,
Darma Bakti, Wiratama, Karya Bakti, dan Teladan, diterima Kwartir Daerah Jawa Barat
selambat-lambatnya tanggal 28 Maret 2024 pukul 16.00 WIB, dan usulan penerima tanda
penghargaan Gerakan Pramuka Pancawarsa I s.d IX pada tanggal 30 April 2024
pukul 16.00 WIB.
2. Untuk diperhatikan juga pemberian penghargaan kepada Mabi dan Andalan Kwartir Ranting
serta Pembina Pramuka di Gugus Depan.
3. Memenuhi syarat-syarat pengajuan sebagaimana terlampir.

Demikian edaran kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami mengucapkan
terima kasih.

Kwartir Daerah Gerakan Pramuka Jawa Barat,

Plt.Ketua,

Dr. H. DENI NURDYANA HADIMIN, M.Si., CFrA.

NTA . 09.00.00.002

Tembusan :
1. Yth. Ketua Kwartir Nasional Gerakan Pramuka.
2. Yth. Kepala Dinas Pemuda dan Olah Raga Provinsi Jawa Barat.

Telp. : (022) 7216914 Fax. : (022) 7216915

Website : www.pramukajabar.or.id ● email : sekretariat.kwardajabar@gmail.com
Facebook : INFO PRAMUKA JABAR ● twitter :@pramuka_jabar
 TATA CARA PENGUSULAN
TANDA PENGHARGAAN GERAKAN PRAMUKA TAHUN 2024

1) Surat permohonan dari Kwartir Cabang tentang usulan penerima Tanda Penghargaan Gerakan
Pramuka tahun 2024. (Stampel dan Tanda Tangan Basah).
2) Berita Acara dan Rekomendasi Dewan Kehormatan Cabang yang ditandatangani oleh seluruh
anggota Dewan Kehormatan. (Tanda Tangan Basah)
3) Rekapitulasi Usulan dan Daftar Usulan Tanda Penghargaan Gerakan Pramuka Tahun 2024.
(Stampel dan Tanda Tangan Basah).
4) Mengisi daftar usulan tanda Penghargaan dengan format excel dengan huruf arial 11.
5) Pengusul mengisi format usulan kepada Kwartir Daerah, melalui Dewan Kehormatan Cabang dan
dengan persetujuan Ketua Kwartir Cabang disertai data yang diperlukan. (Stampel dan Tanda
Tangan Basah).
6) Format usulan Tanda Penghargaan Gerakan Pramuka Bagi Anggota Dewasa Pramuka (Model :
06/Min/TPOD) dan Formulir Anggota Muda (Model : Pesdik), harus diisi secara lengkap dan jelas
secara keseluruhan.
a) Daftar riwayat hidup yang bersangkutan, riwayat pendidikan umum dan riwayat pendidikan
kepramukaan, serta jabatan kepramukaan yang pernah dipegangnya.
b) Data tentang perilaku, usaha, atau jasa dari yang bersangkutan, yang dikuatkan dengan
bukti-bukti, pernyataan saksi, keterangan-keterangan, foto, rekaman, fotocopy surat nikah
(khusus bagi yang menikah diusia Golongan Anggota Muda), fotocopy penghargaan TPOD
sebelumnya (Wajib) dan data lainnya (dilampirkan).
c) Pernyataan persetujuan dari Kwartir Cabang yang bersangkutan.
7) Melampirkan dokumen/bukti pendukung yang menjadi persyaratan dari masing-masing
penghargaan yang diajukan (Softcopy dan Hardcopy), disusun sesuai dengan urutan poin pada
Form Model : 06/Min.
8) Form usulan Model : 06/Min/TPOD dan Model : Pesdik serta dokumen-dokumen pendukung
sebagaimana tersebut di atas, dijilid menjadi satu bundel (per-orang = per-buku/bundel), dengan
cover berwarna :
a) Usulan Teladan : Warna Hijau
b) Usulan Pancawarsa I s.d V : Warna Putih
c) Usulan Pancawarsa VI s.d X : Warna Biru
d) Usulan Karya Bakti : Warna Ungu
e) Usulan Wiratama : Warna Kuning
f) Usulan Darma Bakti : Warna Coklat
g) Usulan Melati : Warna Merah
7) Form usulan Model : 06/Min dan Model : Pesdik serta dokumen-dokumen pendukung selain dijilid
juga dikompilasikan ke dalam bentuk softcopy (digital).
8) Berkas-berkas softcopy harus memiliki kesamaan data maupun urutan dengan hardcopy (fisik)
dan diserahkan dalam bentuk flashdisk diberi nama Kwartir Cabangnya yang sudah terkompilasi
seluruh calon penerima tanda penghargaan (softcopy diterima oleh Kwarda tidak perorangan).
9) Pengusul hanya diperkenankan mengajukan satu jenis penghargaan dalam tahun yang sama
10) Waktu pengusulan tanda penghargaan kepada pemegang wewenang secara berjenjang diatur
sebagai berikut :
 a) Bulan Januari-Februari setiap tahunnya: Proses pengusulan di tingkat Kwarran dan Kwarcab
b) Bulan Maret setiap tahunnya : Diterima oleh Kwartir Daerah Jawa Barat untuk macam
penghargaan Pancawarsa Utama, Melati, Darma Bakti, Wiratama, Karya Bakti, dan Teladan.
c) Bulan April setiap tahunnya : Diterima oleh Kwartir Daerah Jawa Barat untuk macam
penghargaan Pancawarsa (I s.d IX).
11) Apabila usulan diterima oleh Kwartir Daerah setelah batas waktu tersebut diatas, maka akan
diproses pada tahun berikutnya. (TIDAK ADA Toleransi).
12) Pengusul yang menyampaikan berkas tidak sesuai dengan Tata Cara Pengusulan Tanda
Penghargaan Gerakan Pramuka Jawa Barat ini, tidak akan diproses oleh Kwartir Daerah
(DITOLAK).
 Form : Pesdik
Nomor urut yang diusulkan :
Lampiran Surat Nomor :

USULAN PEMBERIAN TANDA PENGHARGAAN GERAKAN PRAMUKA

BAGI ANGGOTA MUDA GERAKAN PRAMUKA

1 Tanda Penghargaan Berupa : Lencana………………….

2 Nama Lengkap : P / L*)

3 Tempat, Tgl. Lahir :
4 Golongan Keanggotaan :
Tanggal diangkat/dikukuhkan sebagai
5 :
Anggota Gerakan Pramuka
6 Agama :
7 Golongan Darah :
8 Nama Ayah :
9 Nama Ibu
10 Alamat lengkap :

11 a. Pendidikan Umum Tempat Tahun

1 SD/MI
2 SMP/MTs
3 SMA/SMK/MA
4 S1
5 S2

11 b. Pendidikan Kepramukaan Tempat Tahun Keterangan

1
2
3
4
5
6

11 c. Kursus Keterampilan Tempat Tahun Keterangan

1
2
3
4
5
6
7
8
12 Riwayat Jabatan dalam kepramukaan :
No. Jabatan Masa Bakti Tempat Keterangan
1
2
3
4
5
6
7

13 Uraian Kenaikan Tingkat SKU dan golongan

No. Golongan Waktu Tempat Keterangan
1
2
3
4
5
6
7

14 TKK yang dimiliki

No. Jenis Tingkat Tanggal Diterima Keterangan
1
2
3
4
5
6
7

15 Syarat yang telah dipenuhi untuk menerima tanda penghargaan yang diusulkan :
1
2
3
4

16 Uraian perbuatan, perilaku dan tindakan yang menonjol dan patut menjadi keteladanan
1
2
3
4
5
6
7
 Tanda penghargaan/kehormatan yang dimiliki
17 (dari Gerakan Pramuka dan dari diluar Gerakan Pramuka)
No. Jenis/Macam Dari Tgl. Penerimaan Keterangan
1
2
3
4
5
6
7

, 2024

Pengusul,

Nama

Mengetahui,
Ketua Dewan Kehormatan
Gudep/Kwartir Ranting …………………… Ketua Gudep/Kwartir Ranting

Nama Nama

Mengetahui :
Ketua Dewan Kehormatan
Kwartir Cabang Ketua Kwartir Cabang

Nama Nama
Nomor urut yang diusulkan : Model : 06/Min/TPOD
Lampiran Surat Nomor :

USULAN PEMBERIAN TANDA PENGHARGAAN GERAKAN PRAMUKA

BAGI ANGGOTA DEWASA GERAKAN PRAMUKA DAN
ORANG DEWASA DI LUAR GERAKAN PRAMUKA

1 Tanda Penghargaan Berupa : Lencana………………

2 Nama Lengkap : P / L*)

3 Tempat, Tgl. Lahir :
4 Jabatan dalam Kepramukaan :
5 Jabatan diluar Gerakan Pramuka :
Tanggal diangkat/dikukuhkan
6 sebagai Anggota Gerakan :
Pramuka
7 Bangsa :
8 Agama :
9 Golongan Darah :
10 Nama Istri/Suami*) :
11 Alamat lengkap :

12 a. Pendidikan Umum Tempat Tahun

1 SD/MI
2 SMP/MTs
3 SMA/SMK/MA
4 S1
5 S2
6 S3

12 b. Pendidikan
Tempat Tahun Keterangan
Kepramukaan
1
2 KOL
3 KMD
4 KML
5 KPD
6 KPL

13 Syarat yang telah dipenuhi untuk menerima tanda penghargaan yang diusulkan :
1
2
3
4
5
6
14 Riwayat Jabatan dalam kepramukaan :
No. Jabatan Masa Bakti Tempat Keterangan
1
2
3
4
5
6

15 Uraian perbuatan, perilaku dan tindakan yang menonjol dan patut menjadi keteladanan
1
2
3

Tanda penghargaan/kehormatan yang dimiliki

16
(dari Gerakan Pramuka dan dari diluar Gerakan Pramuka)
No. Jenis/Macam Dari Tgl. Penerimaan Keterangan
1
2
3
4
5
6

, 2024

Pengusul,

Nama

Mengetahui,
Ketua Dewan Kehormatan
Gudep/Kwartir Ranting …………………… Ketua Gudep/Kwartir Ranting

Nama Nama

Mengetahui :
Ketua Dewan Kehormatan
Kwartir Cabang Ketua Kwartir Cabang

Nama Nama
 BERITA ACARA
DEWAN KEHORMATAN
KWARTIR CABANG GERAKAN PRAMUKA

Pada hari ini , tanggal bulan tahun Dua Ribu Dua Puluh Empat, kami Dewan
Kehormatan Kwartir Cabang Gerakan Pramuka , berdasarkan
musyawarah dan mufakat menyetujui nama-nama yang tersebut dalam lampiran berita acara yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari berita acara ini untuk mendapatkan Tanda Penghargaan Gerakan
Pramuka.

Demikian berita acara ini dibuat, untuk dijadikan bahan peritmbangan.

Dewan Kehormatan
Kwartir Cabang Gerakan Pramuka

Ketua Sekretaris

Nama Nama

Anggota Anggota Anggota

Nama Nama Nama

 REKOMENDASI
DEWAN KEHORMATAN
KWARTIR CABANG GERAKAN PRAMUKA

Dewan Kehormatan Kwartir Cabang Gerakan Pramuka memberikan rekomendasi kepada

sebagaimana nama-nama terlampir.

Agar diusulkan kepada Kwartir Daerah Gerakan Pramuka Jawa Barat, untuk mendapatkan Tanda
Penghargaan Anggota Dewasa dan Anggota Muda Gerakan Pramuka, dengan rincian sebagai berikut :

1. Tanda Penghargaan Lencana Pancawarsa X : Orang

2. Tanda Penghargaan Lencana Melati : Orang
3. Tanda Penghargaan Lencana Darmabakti : Orang
4. Tanda Penghargaan Lencana Wiratama : Orang
5. Tanda Penghargaan Lencana Karyabakti : Orang
6. Tanda Penghargaan Lencana Pancawarsa I : Orang
7. Tanda Penghargaan Lencana Pancawarsa II : Orang
8. Tanda Penghargaan Lencana Pancawarsa III : Orang
9. Tanda Penghargaan Lencana Pancawarsa IV : Orang
10. Tanda Penghargaan Lencana Pancawarsa V : Orang
11. Tanda Penghargaan Lencana Pancawarsa VI : Orang
12. Tanda Penghargaan Lencana Pancawarsa VII : Orang
13. Tanda Penghargaan Lencana Pancawarsa VIII : Orang
14. Tanda Penghargaan Lencana Pancawarsa IX : Orang
15. Tanda Penghargaan Lencana Teladan : Orang

Jumlah : Orang

Demikian rekomendasi ini kami buat, untuk dijadikan sebagai bahan pertimbangan.

, 2024
Ketua Dewan Kehormatan
Kwartir Cabang Gerakan Pramuka

NTA.
 REKAPITULASI USULAN TANDA PENGHARGAAN
KWARTIR CABANG GERAKAN PRAMUKA
Tahun 2024

TUGAS DAN TANGGUNG

NO NAMA JAWAB DALAM GERAKAN KWARTIR PENGHARGAAN
PRAMUKA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

, 2024
Ketua Dewan Kehormatan
Kwartir Cabang Gerakan Pramuka

NTA.
 DAFTAR USULAN TANDA PENGHARGAAN GERAKAN PRAMUKA
KWARTIR CABANG GERAKAN PRAMUKA …………………………………………….

KWARTIR NAMA TEMPAT, TUGAS DI KEPRAMUKAAN JABATAN TGL/BLN/THN MASA TPOD USULAN ACC
NO KODE ALAMAT KET
CABANG LENGKAP TGL LAHIR JABATAN TAHUN POKOK DIKUKUHKAN BAKTI TERAKHIR TPGP TPGP
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
1 PW I. 1975,
PW II. 1980,
PW III. 1985,
PW IV. 1990,
BIN, 1970 PW V. 1995,
a. Andalan Jl. Raya Cikutra
2010-2015 (usia 26 th) PW VI. 2000,
Daerah No.007 RT/RW
Bandung, KMD, 1970 2024 – 1970 PW VII. 2005, Usulan
0909 Manasaja Fulan b. Andalan Guru Melati 07/07 Desa Cikutra
01/01/1943 2010-2015 KML, 1982 = 54 tahun PW VIII. 2010, 2024
Cabang Kec. Cikutra Kab.
KPD, 1983 PW IX, 2015,
c. Pembina Sampel
…………. KPL, 1985 PW X, 2010,
Melati, 2015
DB, 2007
KB, 2009
Wira, 2011
2 DST……….

Keterangan Pengisian Kolom (Sampel) :

1. Isi dengan Nomor
2. Isi dengan Kode Kwartir Cabang
3. Isi dengan Nama Kwartir Cabang
4. Isi dengan Nama Lengkap Pengusul
5. Isi dengan Tempat, Tanggal Lahir Pengusul
6. Isi dengan Jabatan Kepramukaan Pengusul
7. Isi dengan Tahun Jabatan Kepramukaan Pengusul
8. Isi dengan Jabatan Pokok di Luar Gerakan Pramuka
9. Isi dengan Tahun Pertama Membina pada Golongan Usia Pembina dan Isikan Tahun Pendidikan Kepramukaan (KMD, KML, KPD, KPL)
10. Isi dengan Masa Bakti
a. (Studi kasus kolom di atas) Pengusul Pembina melalui perhitungan sebagai berikut : 2024 (tahun pengajuan) – 1969 (Tahun memasuki Golongan Usia Anggota
Dewasa) = 53 th (Masa Bakti)
11. Isi dengan Tahun TPOD yang sudah didapatkan selama ini.
12. Isi dengan Jenis TPOD yang akan disusulkan
13. Isi dengan ACC apabila Dewan Kehormatan dan Ketua Kwarcab telah menyetujui
14. Isi dengan Alamat Pengusul
15. Isi dengan Keterangan sesuai kebutuhan

CATATAN :
DI ISI DENGAN FORMAT MICROSOFT EXCEL
 BERKAS USULAN
PEMBERIAN TANDA PENGHARGAAN ANGGOTA MUDA GERAKAN PRAMUKA
KWARTIR DAERAH GERAKAN PRAMUKA JAWA BARAT
TAHUN 2024

ATAS NAMA :
BERUPA : LENCANA TELADAN

KWARTIR CABANG GERAKAN PRAMUKA

Sekretariat : Jalan
 BERKAS USULAN
PEMBERIAN TANDA PENGHARGAAN ANGGOTA DEWASA GERAKAN PRAMUKA
KWARTIR DAERAH GERAKAN PRAMUKA JAWA BARAT
TAHUN 2024

ATAS NAMA :
BERUPA : LENCANA

KWARTIR CABANG GERAKAN PRAMUKA

Sekretariat : Jalan