GERAKAN PRAMUKA

KWARTIR CABANG BANDUNG BARAT

Alamat: Jl. Raya Cisarua-Padalarang RT 02 RW 07 Ds. Jambudipa Kec. Cisarua 40551

Nomor : 016/0926-E Bandung Barat, 16 Februari 2021

Lampiran : 1 (satu) berkas
Klasifikasi : Penting-segera
Perihal : Usulan Tanda Penghargaan
Gerakan Pramuka Tahun 2022

Kepada Yth.
Kakak-kakak Andalan Cabang
Gerakan Pramuka Bandung Barat
di
Tempat

Salam Pramuka,

Disampaikan dengan hormat, menjelang pemberian tanda penghargaan bagi anggota dewasa
gerakan pramuka maupun anggota dewasa di luar gerakan pramuka tahun 2022, Kwartir Cabag
Gerakan Pramuka Bandung Barat menekankan agar pengusulan calon penerima penghargaan
benar-benar melalui mekanisme Dewan Kehoratan, dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Usulan penerima tanda penghargaan Gerakan Pramuka Satyawira, Melati, Darma Bakti,
Pancawarsa Utama (X), Wiratama, Karya Bakti, dan Teladan agar diusulkan paling lambat
tanggal 15 Maret 2022 (jam kerja).
2. Usulan penerima tanda penghargaan Gerakan Pramuka Pancawarsa I s.d IX paling lambat
tanggal 15 April 2022 (jam kerja).
3. Syarat-syarat sebagaimana terlampir.
4. Berkas usulan yang tidak sesuai dengan petunjuk tidak akan diproses.

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, kami mohon dengan hormat agar Kakak-kakak yang
bermaksud mengusulkan TPGP agar mempersiapkan kelengkapan sebagaimana persyaratan
terlampir.

Atas perhatian serta kerjasamanya kami mengucapkan terima kasih.

Salam Pramuka.

Kwartir Cabang Gerakan Pramuka Bandung Barat

Ketua,

Drs. H. Aseng Junaedi, M.Si.

NTA.0926000001

Tembusan :
1. Yth. Bupati Bandung Barat selaku Ketua Mabicab.
2. Yth. Ketua Kwartir Daerah Gerakan Pramuka Jawa Barat.

Tlp./HP 081313444251, 085221111211, 081514146945

e-mail : Kwarcab0926akukita@gmail.com ig: pramukakbb
website: kwartircabangbandungbarat.blogspot.com
 TATA CARA PENGUSULAN
TANDA PENGHARGAAN GERAKAN PRAMUKA TAHUN 2020

1) Surat permohonan dari Kwartir Ranting tentang usulan penerima Tanda Penghargaan
Gerakan Pramuka tahun 2022. (Stampel dan Tanda Tangan Basah);
2) Berita Acara dan Rekomendasi Dewan Kehormatan Ranting yang ditandatangani oleh
seluruh anggota Dewan Kehormatan. (Tanda Tangan Basah);
3) Rekapitulasi Usulan dan Daftar Usulan Tanda Penghargaan Gerakan Pramuka Tahun 2022.
(Stampel dan Tanda Tangan Basah);
4) Mengisi daftar usulan tanda Penghargaan dengan format excel dengan huruf arial 11;
5) Pengusul mengisi format usulan kepada Kwartir Cabang, melalui Dewan Kehormatan
Ranting dan dengan persetujuan Ketua Kwartir Ranting disertai data yang diperlukan.
(Stampel dan Tanda Tangan Basah);
6) Format usulan Tanda Penghargaan Gerakan Pramuka Bagi Anggota Dewasa Pramuka
(Model: 06/Min/TPOD) dan Formulir Anggota Muda (Model: Pesdik), harus diisi secara
lengkap dan jelas secara keseluruhan.
a) Daftar riwayat hidup yang bersangkutan, riwayat pendidikan umum dan riwayat pendidikan
kepramukaan, serta jabatan kepramukaan yang pernah dipegangnya;
b) Data tentang perilaku, usaha, atau jasa dari yang bersangkutan, yang dikuatkan dengan
bukti-bukti, pernyataan saksi, keterangan-keterangan, foto, rekaman, fotocopy surat nikah
(khusus bagi yang menikah diusia Golongan Anggota Muda), fotocopy penghargaan
TPOD sebelumnya (Wajib) dan data lainnya (dilampirkan);
c) Pernyataan persetujuan dari Kwartir Ranting yang bersangkutan.
7) Melampirkan dokumen/bukti pendukung yang menjadi persyaratan dari masing-
masing penghargaan yang diajukan, disusun sesuai dengan urutan poin pada Form Model:
06/Min.
8) Form usulan Model: 06/Min/TPOD dan Model: Pesdik serta dokumen-dokumen pendukung
sebagaimana tersebut di atas, dijilid menjadi satu bundel (per-orang = per-buku/bundel),
dengan cover berwarna:
a) Usulan Teladan : Warna Hijau
b) Usulan Pancawarsa I s.d V : Warna Putih
c) Usulan Pancawarsa VI s.d X : Warna Biru
d) Usulan Karya Bakti : Warna Ungu
e) Usulan Wiratama : Warna Kuning
f) Usulan Darma Bakti : Warna Coklat
g) Usulan Melati : Warna Merah
9) Form usulan Model: 06/Min dan Model: Pesdik serta dokumen-dokumen pendukung selain
dijilid juga dikompilasikan ke dalam bentuk softcopy (digital);
10) Berkas-berkas softcopy harus memiliki kesamaan data maupun urutan dengan hardcopy
(fisik) dan diserahkan dalam bentuk flashdisk diberi nama Kwartir Rantingnya yang sudah
terkompilasi seluruh calon penerima tanda penghargaan (softcopy diterima oleh Kwarcab
tidak perorangan);
11) Pengusul hanya diperkenankan mengajukan satu jenis penghargaan dalam tahun yang
sama;
12) Pengusul yang sudah menerima tanda penghargaan di tahun sebelumnya (Tahun 2021),
tidak diperkenankan untuk mengajukan kembali di tahun ini;
13) Pengusul yang menyampaikan berkas tidak sesuai dengan Tata Cara Pengusulan Tanda
Penghargaan Gerakan Pramuka Jawa Barat ini, tidak akan diproses oleh Kwartir Cabang
(ditolak).
 Model: 06/Min/TPOD
Nomor urut yang diusulkan :
Lampiran Surat Nomor :

USUL PEMBERIAN TANDA PENGHARGAAN GERAKAN PRAMUKA

BAGI ANGGOTA DEWASA GERAKAN PRAMUKA DAN
ORANG DEWASA DI LUAR GERAKAN PRAMUKA

1 Tanda Penghargaan Berupa : Lencana

2 Nama Lengkap : P / L*)
3 Tempat, Tgl. Lahir :
4 Jabatan dalam Kepramukaan :
5 Jabatan diluar Gerakan Pramuka :
6 Tanggal diangkat/dikukuhkan sebagai :
Anggota Gerakan Pramuka
7 Bangsa :
8 Agama :
9 Golongan Darah :
10 Nama Istri/Suami*) :
11 Alamat lengkap :

12 a. Pendidikan Umum Tempat Tahun

1 SD/MI
2 SMP/MTs
3 SMA/SMK/MA
4 S1
5 S2
6 S3

12 b. Pendidikan Kepramukaan Tempat Tahun Keterangan

1 KO
2 KMD
3 KML
4 KPD
5 KPL

13 Syarat yang telah dipenuhi untuk menerima tanda penghargaan yang diusulkan
1
2
3
4
5
6
 14 Riwayat Jabatan dalam kepramukaan :
No. Jabatan Masa Bakti Tempat Keterangan
1
2
3
4
5

15 Uraian perbuatan, perilaku dan tindakan yang menonjol dan patut menjadi keteladanan
1
2
3
4
5

16 Tanda penghargaan/kehormatan yang dimiliki (dari Gerakan Pramuka dan

dari diluar Gerakan Pramuka)
No. Jenis/Macam Dari Tgl. Penerimaan Keterangan
1
2
3
4
5

________________,_____________ 2022
Pengusul,

Nama ____________________________
Mengetahui,
Ketua Dewan Kehormatan
Kwartir Kwartir Ranting …………………………………. Ketua Kwartir Ranting ……………………………….

(……………………………………………………………) (……………………………………………………………)