GERAKAN PRAMUKA

KWARTIR CABANG KABUPATEN WONOSOBO

Jl. KH. Hasyim Asy’ari, Argopeni No.5 Telp. ( 0286 ) 321804
W O N O S O B O 56311
Web : wonosobo.pramukajateng.or.id, Email : wonosobo@pramukajateng.or.id

Nomor : 112/11.07 – J 17 Mei 2022

Lampiran : 1 Berkas
Perihal : Edaran Peserta KBGP Jateng 2022

Yth. Rektor Unsiq

Selaku Kambigus Racana Jogonegoro
di
Wonosobo

Salam Pramuka,
Menindaklanjuti Surat Edaran Kwartir Daerah Gerakan Pramuka Nomor : 371 / 11 – J tanggal
12 April 2022 tentang Edaran I PWD X dan KGBP Tahun 2022 maka kami sampaikan hal-hal
sebagai berikut:
1. Kemah Bakti Gudep Perti Tahun 2022 akan dilaksanakan pada tanggal 22 s.d. 26 Juni 2022
di Bumi Perkemahan Hardawalika, Kelurahan Jatirejo, Kecamatan Gunungpati, Kota
Semarang.
2. Peserta kontingen cabang terdiri 1 putra dan 1 putri anggota pramuka pandega di wilayahnya

Sehubungan dengan hal tersebut, mohon berkenan kakak untuk mengirimkan 1 putra dan 1
putri anggota pramuka pandega untuk berpartisipasi dalam kegiatan KBGP Tahun 2022.

Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerja sama kakak kami ucapkan terima
kasih.

a.n Ketua Gerakan Pramuka

Kwartir Cabang Wonosobo
Waka Bina Muda,

Drs. Enang Basuki

Tembusan kepada:
1. Ketua Kwartir Cabang Wonosobo sebagai laporan;
2. Ketua Dewan Kerja Ranting Mojotengah
3. Pertinggal
 KETENTUAN PESERTA KEMAH
BAKTI GUGUS DEPAN PERGURUAN
TINGGI JAWA TENGAH TAHUN 2022

Ketentuan peserta ini dibuat sebagai pedoman bagi peserta yang akan mengikuti kegiatan KBGP
Jateng 2022.

1. Pendaftaran Peserta
a. Membayar fee peserta sebesar Rp 750.000,- / orang selambat-lambatnya tanggal 28 Mei
2022 dengan rincian FASILITAS sebagai berikut:

1. Kaos Kontingen;

2. Pakaian Training;

3.Baju Pramuka;

4. Sarung Tangan;

5. Tas Kontingen;

6. Konsumsi Latihan;

7. Konsumsi Kegiatan.

b. Pembayaran dengan transaksi non tunai/ transfer melalui BRI dengan No Rek
011201087556506 a.n. Aisyah Ayu Lestari

c. Melakukan konfirmasi pembayaran ke Kak Affan (0889 1771 203) atau Kak Trisa
(0822 4403 4497)

2. Persyaratan peserta seleksi

a. Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
b. Memiliki kepribadian baik serta berdedikasi tinggi;
c. Pramuka Penegak/Pandega yang aktif di gugus depan;
d. Berpendidikan dan berpengalaman di bidang kepramukaan dan organisasi;
e. Minimal sudah menyelesaikan SKU Penegak Bantara;
f. Mendapatkan ijin dari orang tua, dibuktikan dengan surat ijin dari orang tua
(Form A.03);
g. Minimal sudah divaksin tiga kali (Booster)

3.Berkas Administrasi

Berkas ini diserahkan selambat-lambatnya tanggal 24 Mei 2022 pukul 15.00 di Sanggr
Bakti Gerakan Pramuka Kwartir Cabang Wonosobo. Adapun berkas yang harus diserahkan
sebagai berikut:

a. Curriculum Vitae (Form A.01)

b. Pas foto 3x4 berseragam pramuka sebanyak 2 lembar (berwarna)

c. Fotocopy KTA Gerakan Pramuka

d. Fotocopy Syarat Kecakapakan Umum (SKU) terakhir;

 e. Surat keterangan aktif sebagai anggota Pramuka dari Gugus Depan (Form A.02)

f. Fotocopy Sertifikat Hasil Vaksin Covid-19 Tahap 3 (Booster)

g. Fotocopy Kartu Asuransi kecelakaan diri/jiwa yang masih berlaku (contoh : BPJS)

Demikian, ketentuan seleksi ini dibuat sebagai pedoman seleksi peserta KBGP Jateng tahun 2022.
Diharapkan peserta dapat melengkapi segala persyaratan dalam ketentuan ini.

a.n Ketua Gerakan Pramuka Kwartir Cabang Wonosobo

Waka Bina Muda,

Drs. Enang Basuki

 Form A.01
CURRICULUM VITAE

Kwartir Cabang Wonosobo

Nama Lengkap Jenis Kelamin L/P
Tempat Lahir Tgl/Bln/Thn
Agama Gol.Darah NTA
Alamat Rumah Foto 3x4
Kota/Kab Kode Pos
Telp.Rumah Handphone
Nama Orang Tua
Pekerjaan
Alamat Rumah
Kota/Kab Kode Pos
Telp.Rumah Handphone

RIWAYAT PENDIDIKAN
JENJANG NAMA SEKOLAH KOTA TAHUN
PENDIDIKAN LULUS
SD
SMP
SMA/K/MA
PERGURUAN
TINGGI

PENGALAMAN ORGANISASI
NAMA ORGANISASI JABATAN MASA BAKTI

*dapat diisi sebanyak-banyaknya

PENGALAMAN KEGIATAN KEPRAMUKAAN

NAMA KEGIATAN JABATAN TAHUN

*dapat diisi sebanyak-banyaknya

Form A.02
SURAT KETERANGAN

Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya, bahwa:

Nama lengkap : ....................................................................................................
Gol./ Tingkat : .....................................................................................................
Alamat : .....................................................................................................
...................................................................................................
Gugus Depan : ....................................................................................................
memang benar yang disebut di atas aktif mengikuti kegiatan Pramuka di Gugus Depan
…………………………………………………………..

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagimana mestinya.

…………………, ......................... 2021

Ketua Gugus Depan,

(………………………………)
FORM A.03
SURAT KETERANGAN ORANG TUA/ WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama lengkap :.....................................................................................................
Pekerjaan : ....................................................................................................
TTL : .....................................................................................................
Alamat : .....................................................................................................
.......................................................................................................

Orang Tua / Wali dari

Nama lengkap :......................................................................................................
TTL : ......................................................................................................
Alamat : ......................................................................................................
dengan ini menerangkan bahwa saya tidak keberatan apabila anak kami terpilih sebagai Peserta
Perkemahan Wirakarya Daerah X tahun 2022. Demikian surat ini dibuat dengan sebenarnya untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………………, .................... 2022

Yang membuat pernyataan,
Orang Tua / Wali

(…………………………………….)