LOGO INSTANSI/INSTITUSI

YANG MENGELUARKAN BA
DAN SK

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1
Berita Acara Apresiasi Duta GenRe

BERITA ACARA
APRESIASI DUTA GENRE TINGKAT DESA / KELURAHAN
TAHUN……..
Nomor : …………/…./…../20…..

Pada hari ini …………… tanggal …………… Bulan …………… Tahun …………… bertempat di
………………………, berdasarkan Panduan Apresiasi Duta Generasi Berencana (Duta GenRe)
Tahun 2022 telah dilaksanakan Penunjukan/Pemilihan Duta GenRe Tingkat Desa /
Kelurahan…………… Kecamatan…………… Kabupaten/Kota…………… Provinsi……………,
memutuskan dan menetapkan:
 Duta GenRe Putri

No Nama
1
2
dst.

 Duta GenRe Putra

No Nama
1
2
dst.

Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………… (tempat), (tgl, bulan, tahun)

Kepala Desa/Lurah…………… ,

Ttd

Nama Lengkap

Footer sesuai Kop Surat (Instiitusi/Instansi yang mengeluarkan BA/SK)

PROVINSI ........................................................................................... dst
 LOGO INSTANSI/INSTITUSI
YANG MENGELUARKAN BA
DAN SK

Lampiran 2
SK Apresiasi Duta GenRe

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA DESA/LURAH…………… KECAMATAN……………
KABUPATEN/KOTA…………… PROVINSI……………
NOMOR : .....................................................
TENTANG
APRESIASI DUTA GENRE TINGKAT DESA / KELURAHAN

Menimbang : a. Bahwa remaja merupakan calon pasangan yang akan memban-

gun keluarga sehingga perlu disiapkan agar mampu membangun
keluarga yang berkualitas;
b. Bahwa remaja memerlukan teman sebaya sebagai sumber infor-
masi, edukasi dan konseling serta role model terkait kesehatan
reproduksi, gizi, dan perencanaan kehidupan berkeluarga;
c. Bahwa dalam rangka meningkatkan akses remaja terhadap infor-
masi, edukasi dan konseling terkait kesehatan reproduksi, gizi,
dan perencanaan kehidupan berkeluarga maka perlu diberikan
apresiasi dan kesempatan kepada remaja Indonesia untuk
berpartisipasi secara nyata dan bermakna sebagai Duta GenRe;
d. Bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a, b, dan c maka
perlu ditetapkan Surat Keputusan Kepala Desa/Lurah tentang
Apresiasi Duta GenRe Tingkat Desa / Kelurahan.

Mengingat : a. Undang-Undang Nomor 52 Tahun 2009 tentang Perkembangan

Kependudukan dan Pembangunan Keluarga;
b. Peraturan Pemerintah Nomor 87 Tahun 2014 Tentang Perkem-
bangan Kependudukan dan Pembangunan Keluarga, Keluarga
Berencana, dan Sistem Informasi Keluarga;
c. Panduan Apresiasi Duta Generasi Berencana (Duta GenRe) Tahun
2022;
d. ……………

MEMUTUSKAN

Menetapkan
PERTAMA : Menunjuk Duta GenRe Tingkat Desa /
Kelurahan............................................................, pada
tanggal .......................................... di ....................................,
sebagai berikut:

Footer sesuai Kop Surat (Instiitusi/Instansi yang mengeluarkan BA/SK)

PROVINSI ........................................................................................... dst
 LOGO INSTANSI/INSTITUSI
YANG MENGELUARKAN BA
DAN SK
Duta GenRe Putra
Nama : ......................................................
Tanggal lahir : ......................................................

Duta GenRe Putri

Nama : ......................................................
Tanggal lahir : ......................................................

KEDUA : Setelah terpilih dan ditetapkan, Duta GenRe memiliki hak dan
kewajiban sesuai yang tercantum dalam Panduan Duta Generasi
Berencana (Duta GenRe) Tahun 2022.

KETIGA : Gelar sebagai Duta GenRe berlaku selama 1 (satu) tahun dan dapat
dicabut jika Duta Genre terbukti tidak menunjukkan komitmen dan
konsistensinya sebagai role model bagi remaja di lingkungannya.

KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan. Apabila di kemudian

hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan dilakukan
perbaikan sebagaimana mestinya.

…………… (tempat), (tgl, bulan, tahun)

Kepala Desa/Lurah…………… ,

Ttd

Nama Lengkap

Footer sesuai Kop Surat (Instiitusi/Instansi yang mengeluarkan BA/SK)

PROVINSI ........................................................................................... dst