KOP PERGURUAN TINGGI

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MEMBIMBING

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ....................................................
NIP/NIDN : ....................................................
Pangkat/ Golongan : .....................................................
Instansi/Unit Kerja : .....................................................
Dalam rangka pelaksanaan Program Holistik Pembinaan dan Pemberdayaan Desa (PHP2D) 2020,
dengan ini menyatakan:
1. Bersedia menjadi dosen pembimbing tim mahasiswa Program Holistik Pembinaan dan
Pemberdayaan Desa (PHP2D) tahun anggaran 2020 yang dilaksanakan oleh:
Nama ormawa : .....................................................
Judul : .....................................................
Lokasi di Desa/Kelurahan : .....................................................
Kecamatan : .....................................................
Kabupaten/Kota : .....................................................
Provinsi : .....................................................
2. Bersedia melaksanakan tugas sebagai dosen pembimbing, berlaku sejak penyusunan proposal,
pelaksanaan program, pembuatan laporan pertanggung jawaban, hingga pelaporan
pemutakhiran data sasaran pada saat 2 (dua) bulan pasca program PHP2D.
3. Bersedia mengawasi dan membimbing penggunaan dana program yang di perbolehkan
meliputi:
a. Bahan habis pakai
b. Peralatan penunjang, kecuali alat kesekretariatan
c. Perjalanan
d. Seminar dan publikasi
e. Komponen yang tidak diperkenankan dalam pengunaan anggaran:
- Honorarium bagi Tim pelaksana, dosen pendamping, ataupun tenaga pembantu lainnya
- Pembelian / sewa alat-alat kesekretariatan seperti laptop, kamera, sound system, dan
lain – lain.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya

Kota, Tanggal-Bulan- Tahun

Menyetujui, yang menyatakan
Wakil Rektor/Ketua
/Direktur Bidang Kemahasiswaan

Cap dan tanda tangan tanda tangan

Nama lengkap Nama lengkap

NIM/NRP NIM/NRP