PEDOMAN PENYUSUNAN No. Formulir : UF.PSKM.04.

05
PRAKTIKUM KESEHATAN MASYARAKAT Berlaku Sejak : 02 September 2019

PERNYATAAN KESEDIAAN PEMBIMBING

Revisi : 5
LAPANGAN PRAKTIKUM KESMAS

LEMBAR PERNYATAAN KESEDIAAN PEMBIMBING

LAPANGAN PRAKTIKUM KESEHATAN
MASYARAKAT (MAGANG)

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………….
NIK/NIP : ………………………………………….…………………
Instansi/Perusahaan : ………………………………………….…………………
Unit Kerja : ………………………………………….…………………
Alamat Kantor : ………………………………………….…………………
No Telpon/HP : ………………………………………….…………………
Email : ………………………………………….…………………

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk menjadi pembimbing

praktikum kesehatan masyarakat (magang) mahasiswa Program Studi Kesehatan
Masyarakat Universitas Faletehan Serang atas nama :

Nama Mahasiswa : ……………………………………..

NIM : ……………………………………..
Peminatan : K3 / Kesehatan Lingkungan*

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

……………, ……………………..2022
Yang membuat Pernyataan,

* coret yang tidak perlu

 LEMBAR KEHADIRAN MAHASISWA MAGANG (ABSENSI)

Nama Mahasiswa : ………………………………………………

Instansi Tempat Magang : ………………………………………………
Pembimbing Lapangan : ………………………………………………

Tandatangan
Hari/ Tandatangan
No Kegiatan Pembimbing
Tanggal Mahasiswa
Lapangan

Serang,..................................................2022
Pembimbing Lapangan,

(nama, tandatangan & stempel instansi)

 CATATAN HARIAN SELAMA MAGANG

Tahun Akademik : 2022-2023

Nama Mahasiswa : ……………………………………………………….
Peminatan : ……………………………………………………….
Judul Magang : ……………………………………………………….

Minggu Ke : 1
Paraf Pembimbing
Hari/Tanggal Tahap Kegiatan
Lapangan

Catatan : Kegiatan harian agar diisi mahasiswa selama magang