FORMULIR No Dokumen

No Revisi
BERITA ACARA Tgl berlaku 14 September 2022
BIMBINGAN AKADEMIK Halaman 1

Program Studi : Diploma Tiga Keperawatan

Semester / Tahun Akademik : ……. / …….
Hari, tanggal : …………………
Tempat : …………………………
Dosen Pembimbing Akademik : …………………………………
Topik : ……………………………………
Jumlah mahasiswa : …………………………
Nama mahasiswa : …………………………..
No. Nama Mahasiswa NIM

1.
2.

Demikian berita acara Bimbingan Akademik ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Palangka Raya, Oktober 2022

Pembimbing Akademik,

( ..................................................... )
( ………………………………………… )

KPS DIII Keperawatan,

(Vina Agustina,.Ners.,M.Kep)
Bukti Dokumentasi Bimbingan: Link:
 YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA SEKOLAH TINGGI ILMU
KESEHATAN
Jalan Beliang No.110 Palangka Raya Telp/Fax. (0536) 3227707 E-Mail :

KARTU RENCANA STUDI

PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : ………………

NIM : ………………………
Angkatan : ………. (………..)
Tahun Ajaran/Semester : …………….

Pembimbing Akademik : ………………….

IP Semester kemarin : ……….

Mata Kuliah Yang diambil :
No Kode MK Mata Kuliah SKS Keterangan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Jumlah
IP Semester

Palangka Raya, ……….. 2022

Pembimbing Akademik, Mahasiswa,

( ……………………………… ) ( ………………………….. )

Ket:
Lembar Putih : Untuk Mahasiswa
Lembar Kuning : Untuk Pembimbing Akademik
Lembar Biru : Arsip Prodi D-III Keperawatan
 LEMBAR KONSULTASI
MAHASISWA PRODI DIII KEPERAWATAN

Foto latar merah

Nama Mahasiswa : ………………….

NIM : ………………….

Tempat Tanggal Lahir : ………………………

Agama : ……………………

Asal : ………………………

Angkatan : …………………….

Tahun Masuk : …………………….

Pembimbing Akademik : ………………………..

Alamat : ……………………………

No. Hp/ WA : …………………..

IDENTITAS ORANG TUA/ WALI

Nama Ayah : ……………….
Nama Ibu : ………………….
Pekerjaan Orang Tua
Ayah : ………………..
Ibu : ………………
Alamat Orang Tua : ……………….
 YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
Jalan Beliang No. 110 Palangka Raya Telp/ Fax. (0536) 3227707 Email:

LEMBAR KONSULTASI

Nama Mahasiswa : ……………….

NIM : ……………….
Angkatan : ……………….
Tahun Ajaran/ Semester : ……………….
Pembimbing Akademik : ……………….

Hari / Tanda Tangan

No Catatan Bimbingan
Tanggal Mahasiswa Pembimbing

1. 1.

Bukti Dokumentasi: Link: