IDENTITAS PESERTA DIDIK

a. Nomor Induk Peserta Didik : ……………………………………………………..

b. Nama Lengkap : ……………………………………………………..
c. Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………..
d. Jenis Kelamin : ……………………………………………………..
e. Sekolah : ……………………………………………………..
f. Tingkat / Kompetensi Keahlian : ……………………………………………………..
g. Alamat : ……………………………………………………..
……………………………………………………..
……………………………………………………..
……………………………………………………..
h. No Tlp / HP : ……………………………………………………..
i. Agama : ……………………………………………………..
j Catatan Kesehatan : ……………………………………………………..
……………………………………………………..
……………………………………………………..

Padaherang, Juli 2023

Peserta Didik,

___________________________
 IDENTITAS DUDIKA

1. Nama DUDIKA : …………………………………………………………..

2. Alamat : …………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
3. No Telp / Fax : …………………………………………………………..
Nama Pimpinan : …………………………………………………………..
Nama Pembimbing 1 : …………………………………………………………..
Nama Pembimbing 2 : …………………………………………………………..

Pimpinan DUDIKA, Pembimbing

____________________________ _______________________
 PERNYATAAN PESERTA DIDIK

1 Identitas Peserta Didik

a. NIS …………………………………………………………
b. Nama Lengkap …………………………………………………………
c. Kompetensi Keahlian …………………………………………………………
d. Alamat Lengkap …………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
e. No Tlp / HP …………………………………………………………

2 Menyatakan dengan Sebenarnya

a. Akan melaksanakan Praktik Kerja Lapangan dengan sungguh-sungguh dan
penuh tanggung jawab
b. Bersedia mentaati segala peraturan yang berlaku di tempat PKL dan peraturan
di Sekolah
c. Bersedia menerima sanksi yang sesuai jika melanggar

…………………,…………. ………………….

Peserta Didik Ybs

……………………………………………..
 PANDUAN PENGISIAN JURNAL PKL
CATATAN HARIAN AKTIFITAS PESERTA DIDIK

1. NO , diisi dengan no urut misalnya 1, 2, 3, …..dst…

2. Hari dan Tanggal, diisi dengan hari, tanggal, bulan, dan tahun.
3. Jenis kegiatan diisi dengan nama kegiatan yang dilaksanakan
4. Uraian singkat kegiatan, diisi dengan uraian kegiatan peserta PKL pada waktu
itu secara singkat
5. Paraf pembimbing, di isi oleh pembimbing DUDIKA yang dilakukan setelah
selesai kegiatan setiap harinya.
 AGENDA KEGIATAN PKL
TAHUN PELAJARAN 2023-2024
DUDIKA PASANGAN PEMBIMBING SEKOLAH

PEMBIMBING DUDIKA KELAS

NAMA PESERTA PKL

KOMPETENSI KEAHLIAN

TANGGAL MULAI

TANGGAL SELESAI

PARAF
NO HARI DAN TANGGAL KEGIATAN JENIS KEGIATAN DESKRIPSI KEGIATAN
PEMBIMBING
 PARAF
NO HARI DAN TANGGAL KEGIATAN JENIS KEGIATAN DESKRIPSI KEGIATAN
PEMBIMBING
 PENILAIAN BULANAN
PESERTA PRAKTIK KERJA LAPANGAN

Periode : ……. Juli s.d. …….. Juli 2023

1. Aspek Sikap Kerja

Tanggung Inisiatif dan Mampu Kejujuran /

No Nama Peserta Didik Disiplin Nilai Akhir
Jawab Kreativitas Bekerjasama Komitmen

2. Aspek Pengetahuan

Pengetahuan dasar / Penguasaan materi Penugasan

No Nama Peserta Didik Nilai Akhir Catatan Pembimbing
konsep materi praktik praktik Materi

3. Aspek Keterampilan
Pelaksanaan Kegiatan
No Nama Peserta Didik Persiapan Praktik Nilai Akhir Catatan Pembimbing
Praktik Akhir Praktik

SKOR PREDIKAT ………………,…..……..… ……………… 2023

91 – 100 Sangat Baik Pembimbing DUDIKA,
81 – 90 Baik
71 – 80 Cukup Baik
61 - 70 Kurang
…………………………………………….
 PENILAIAN BULANAN
PESERTA PRAKTIK KERJA LAPANGAN

Periode : ……. Agustus s.d. …….. Agustus 2023

4. Aspek Sikap Kerja

Tanggung Inisiatif dan Mampu Kejujuran /

No Nama Peserta Didik Disiplin Nilai Akhir
Jawab Kreativitas Bekerjasama Komitmen

5. Aspek Pengetahuan

Pengetahuan dasar / Penguasaan materi Penugasan

No Nama Peserta Didik Nilai Akhir Catatan Pembimbing
konsep materi praktik praktik Materi

6. Aspek Keterampilan
Persiapan Pelaksanaan Kegiatan Akhir
No Nama Peserta Didik Nilai Akhir Catatan Pembimbing
Praktik Praktik Praktik

SKOR PREDIKAT ………………,…..……..… ……………… 2023

91 – 100 Sangat Baik Pembimbing DUDIKA,
81 – 90 Baik
71 – 80 Cukup Baik
61 - 70 Kurang
…………………………………………….
 PENILAIAN BULANAN
PESERTA PRAKTIK KERJA LAPANGAN

Periode : ……. September s.d. …….. September 2023

7. Aspek Sikap Kerja

Tanggung Inisiatif dan Mampu Kejujuran / Catatan

No Nama Peserta Didik Disiplin Nilai Akhir
Jawab Kreativitas Bekerjasama Komitmen Pembimbing

8. Aspek Pengetahuan

Pengetahuan dasar / Penguasaan materi Penugasan

No Nama Peserta Didik Nilai Akhir Catatan Pembimbing
konsep materi praktik praktik Materi

9. Aspek Keterampilan
Persiapan Pelaksanaan Kegiatan Akhir
No Nama Peserta Didik Nilai Akhir Catatan Pembimbing
Praktik Praktik Praktik

SKOR PREDIKAT ………………,…..……..… ……………… 2023

91 – 100 Sangat Baik Pembimbing DUDIKA,
81 – 90 Baik
71 – 80 Cukup Baik
61 - 70 Kurang
…………………………………………….
 PENILAIAN BULANAN
PESERTA PRAKTIK KERJA LAPANGAN

Periode : ……. Oktober s.d. …….. Oktober 2023

10. Aspek Sikap Kerja

Tanggung Inisiatif dan Mampu Kejujuran / Catatan

No Nama Peserta Didik Disiplin Nilai Akhir
Jawab Kreativitas Bekerjasama Komitmen Pembimbing

11. Aspek Pengetahuan

Pengetahuan dasar / Penguasaan materi Penugasan

No Nama Peserta Didik Nilai Akhir Catatan Pembimbing
konsep materi praktik praktik Materi

12. Aspek Keterampilan

Persiapan Pelaksanaan Kegiatan Akhir
No Nama Peserta Didik Nilai Akhir Catatan Pembimbing
Praktik Praktik Praktik

SKOR PREDIKAT ………………,…..……..… ……………… 2023

91 – 100 Sangat Baik Pembimbing DUDIKA,
81 – 90 Baik
71 – 80 Cukup Baik
61 - 70 Kurang
…………………………………………….
 KEGIATAN MONITORING DAN EVALUASI
PEMBIMBING INTERNAL/SEKOLAH

Hari/Tanggal : ...............................................
Nama Instansi/DUDI : ...............................................
Alamat Instansi/DUDI : ...............................................

Hasil/Uraian :

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

Pemonitoring

……………………………………

Foto Dokumentasi :

Catatan Kegiatan :
Monev 1 : Kesimpulan ..................................................................................................................
Monev 2 : Kesimpulan ..................................................................................................................
Monev 3 : Kesimpulan ..................................................................................................................