RENCANA PELAKSANAAN LAYANAN

KONSELING INDIVIDUAL
SEMESTER ... (GANJIL/GENAP) TAHUN PELAJARAN ...

1. Nama Konseli : ...................................................................

2. Kelas/Semester : ....................................................................
3. Hari, tanggal : ....................................................................
4. Pertemuan ke- : ....................................................................
5. Waktu : ....................................................................
6. Tempat : ....................................................................
7. Gejala yang nampak/keluhan :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

........................, ...............................
Guru BK/Konselor,

.......................................

Keterangan:
Dokumen ini bersifat Rahasia
 RENCANA PELAKSANAAN LAYANAN
KONSELING INDIVIDUAL
SEMESTER ... (GANJIL/GENAP) TAHUN PELAJARAN ...

1. Nama Konseli : ...................................................................

2. Kelas/Semester : ....................................................................
3. Hari, tanggal : ....................................................................
4. Pertemuan ke- : ....................................................................
5. Waktu : ....................................................................
6. Tempat : ....................................................................
7. Pendekatan dan teknik konseling yang digunakan :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
8. Hasil yang dicapai :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

Mengetahui ........................, ........................................

Kepala Sekolah, Guru BK/Konselor,

............................................. ...........................................

Keterangan:
Dokumen ini bersifat Rahasia
KEPUASAN KONSELI TERHADAP PROSES KONSELING INDIVIDUAL

Identitas : ...................................................................................................
Nama Konseli : ...................................................................................................
Nama Konselor : ...................................................................................................

Petunjuk:
1. Bcalah secara teliti.
2. Berilah tanda centang (√) pada kolom jawaban yang tersedia.

Sangat Kurang
No. Aspek yang dinilai Memuaskan
Memuaskan Memuaskan
Penerimaan guru
bimbingan dan konseling
1.
atau konselor terhadap
kehadiran anda
Kemudahan guru
bimbingan dan konseling
2.
atau konselor untuk
diajak curhat
Kepercayaan anda
terhadap guru bimbingan
3. dan konseling atau
konselor dalam layana
konseling
Pelayanan pemecahan
4. masalah tercapai melalui
konseling individual
Dst

........................, ...............................
Peserta didik/Konseli,

.......................................
Keterangan:
Dokumen ini bersifat rahasia
 RENCANA PELAKSANAAN LAYANAN
KONSELING KELOMPOK
SEMESTER ... (GANJIL/GENAP) TAHUN PELAJARAN ...

1. Nama Konseli : ...................................................................

2. Hari, tanggal : ....................................................................
3. Pertemuan ke- : ....................................................................
4. Waktu : ....................................................................
5. Tempat : ....................................................................
6. Topik Permasalahan : ....................................................................
7. Media yang diperlukan : ....................................................................

........................, ...............................
Guru BK/Konselor,

.......................................

Keterangan:
Dokumen ini bersifat Rahasia
 RENCANA PELAKSANAAN LAYANAN
KONSELING KELOMPOK
SEMESTER ... (GANJIL/GENAP) TAHUN PELAJARAN ...

1. Nama Konseli : ...................................................................

2. Kelas/Semester : ....................................................................
3. Hari, tanggal : ....................................................................
4. Pertemuan ke- : ....................................................................
5. Waktu : ....................................................................
6. Tempat : ....................................................................
7. Pendekatan dan teknik konseling yang digunakan :
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
8. Hasil yang dicapai :
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

Mengetahui ........................, ........................................

Kepala Sekolah, Guru BK/Konselor,

............................................. ...........................................

Keterangan:
Dokumen ini bersifat Rahasia
 KEPUASAN KONSELI TERHADAP PROSES KONSELING KELOMPOK

Identitas : ...................................................................................................
Nama Konseli : ...................................................................................................
Kelas : ...................................................................................................
Nama Konselor : ...................................................................................................

Petunjuk:
1. Bcalah secara teliti.
2. Berilah tanda centang (√) pada kolom jawaban yang tersedia.

Sangat Kurang
No. Aspek yang dinilai Memuaskan
Memuaskan Memuaskan
Penerimaan guru bimbingan dan
1. konseling atau konselor terhadap
kehadiran anda
Waktu yang disediakan untuk
2.
konseling kelompok
Kesempatan yang diberikan guru
bimbingan dan konseling atau
3. konselor kepada peserta
didik/konseli menyampaikan
pendapat/ide
Kepercayaan anda terhadap guru
bimbingan dan konseling atau
4.
konselor dalam layanan konseling
kelompok
Hasil yang diperoleh dari konseling
5.
kelompok
Kenyamanan dalam pelaksanaan
6.
konseling kelompok

........................, ...............................
Ketua Kelompok,

.......................................
Keterangan:
Dokumen ini bersifat rahasia
 RENCANA PELAKSANAAN LAYANAN
BIMBINGAN KELOMPOK
SEMESTER ... (GANJIL/GENAP) TAHUN PELAJARAN ...

A. Komponen Layanan

B. Bidang Layanan

C. Fungsi Layanan

D. Tujuan

E. Topik

F. Materi

G. Sasaran Layanan

H. Metode dan Teknik

I. Waktu

J. Media/Alat

K. Tanggal Pelaksanaan

L. Sumber Bacaan

M. Uraian Kegiatan
1. Tahap Awal
 a. Pernyataan Tujuan

b. Penjelasan tentang
langkah-langkah
kegiatan kelompok

c. Mengarahkan
kegiatan (konsilidasi)

d. Tahap Peralihan
(transisi)

Guru bimbingan dan konseling

atau konselor menanyakan jika
ada siswa yang belum mengerti
atau memberikan penjelasannya
(stroming)

Guru bimbingan dan konseling

atau konselor menyiapkan siswa
untuk melakukan komitmen
tentang kegiatan yang akan
dilakukannya (Norming)
2. Tahap Inti/Kerja
Proses/kegiatan yang dialami
peserta didik dalam suatu
kegiatan bimbingan berdasarkan
teknik tertentu (Eksperiental)
Pengungkapan perasaan,
pemikiran dan pengalaman
tentang apa yang terjadi dalam
kegiatan bimbingan (refleksi)
 3. Tahap Pengakhiran (Terminasi)

Menutup kegiatan dan tindak

lanjut

N. Evaluasi

1. Evaluasi Proses

2. Evaluasi Hasil

Mengetahui ........................, ........................................

Kepala Sekolah, Guru BK/Konselor,

............................................. ...........................................

Keterangan:
Dokumen bersifat rahasia
 LAPORAN PELAKSANAAN BIMBINGAN KELOMPOK
SEMESTER ... (GANJIL/GENAP) TAHUN PELAJARAN ...

Komponen Layanan : .....................................................................................

Bidang layanan : .....................................................................................
Hari/Tanggal Pelaksanaan : .....................................................................................
Waktu : .....................................................................................
Kelas : .....................................................................................
Tujuan : .....................................................................................

Uraian Pelaksanaan
1. Uraikan kegiatan yang telah dilakukan (eksperientasi):
a. ..................................................................................................................................
b. ..................................................................................................................................
c. ..................................................................................................................................
d. ..................................................................................................................................

2. Hasil yang diperoleh (identifikasi):

a. ..................................................................................................................................
b. ..................................................................................................................................
c. ..................................................................................................................................
d. ..................................................................................................................................

3. Kesimpulan yang didapat (Analisis):

a. ...................................................................................................................................
b. ...................................................................................................................................
c. ...................................................................................................................................
d. ...................................................................................................................................

4. Kesimpulan yang didapat (Analisis):

a. ...................................................................................................................................
b. ...................................................................................................................................
c. ...................................................................................................................................
d. ...................................................................................................................................

Mengetahui ........................, ........................................

Kepala Sekolah, Guru BK/Konselor,

............................................. ...........................................
Keterangan:
Dokumen ini bersifat rahasia
 RENCANA PELAKSANAAN LAYANAN
BIMBINGAN KLASIKAL
SEMESTER ... (GANJIL/GENAP) TAHUN PELAJARAN ...

A. Komponen Layanan

B. Bidang Layanan

C. Topik Layanan

D. Fungsi Layanan

E. Tujuan Umum

F. Tujuan Khusus

G. Sasaran Layanan

H. Materi Layanan

I. Waktu

J. Sumber

K. Metode dan Teknik

L. Media/Alat
M. Pelaksanaan
1. Tahap Awal/Pendahuluan

a. Pernyataan Tujuan

b. Penjelasan tentang
langkah-langkah kegiatan

c. Mengarahkan kegiatan
(konsolidasi)

d. Tahap peralihan (transisi)

2. Tahap Inti

a. Kegiatan peserta didik

b. Kegiatan guru bimbingan

dan konseling atau
konselor
3. Tahap Penutup
Guru bimbingan konseling atau
konselor memberikan penguatan
atau merencanakan tindak lanjut
N. Evaluasi

1. Evaluasi Proses

2. Evaluasi Hasil

Lampiran:
1. Materi yang diberikan disajikan secara lengkap
2. Lembar kerja peserta didik

Mengetahui ........................, ........................................

Kepala Sekolah, Guru BK/Konselor,

............................................. ...........................................

Keterangan:
Dokumen ini bersifat rahasia
 LAPORAN BIMBINGAN KLASIKAL
SEMESTER ... (GANJIL/GENAP) TAHUN PELAJARAN ...

1. Komponen Layanan

2.
Bidang Layanan

3.
Topik Layanan

4.
Tujuan Layanan

5.
Kelas/Semester

6.
Hari/Tanggal

7.
Durasi Pertemuan

8.
Materi

9. Hasil dan Tindak Lanjut

........................, ........................................
Mengetahui
Kepala Sekolah, Guru BK/Konselor,

............................................. ...........................................
Keterangan:
Dokumen ini bersifat rahasia
 RENCANA PELAKSANAAN LAYANAN
BIMBINGAN KELAS BESAR/LINTAS KELAS
SEMESTER ... (GANJIL/GENAP) TAHUN PELAJARAN ...

A. Komponen Layanan

B. Bidang Layanan

C. Topik Layanan

D. Fungsi Layanan

E. Tujuan Umum

F. Tujuan Khusus

G. Sasaran Layanan

H. Materi Layanan

I. Waktu

J. Sumber

K. Metode dan Teknik

L. Media/Alat
M. Pelaksanaan
1. Tahap Awal/Pendahuluan

a. Pernyataan Tujuan

b. Penjelasan tentang
langkah-langkah kegiatan

c. Mengarahkan kegiatan
(konsolidasi)

d. Tahap peralihan (transisi)

2. Tahap Inti

a. Kegiatan peserta didik

b. Kegiatan guru bimbingan

dan konseling /konselor
/narasumber
3. Tahap Penutup
Guru bimbingan konseling atau
konselor memberikan penguatan
terhadap pengalaman belajar
peserta didik
N. Evaluasi

1. Evaluasi Proses

2. Evaluasi Hasil

Lampiran:
1. Lembar Kerja (kalau ada)
2. Materi yang dapat dibaca oleh peserta didik

........................, ........................................
Mengetahui
Kepala Sekolah, Guru BK/Konselor,

............................................. ...........................................
Keterangan:
Dokumen ini bersifat rahasia
 LAPORAN BIMBINGAN KELAS BESAR/LINTAS KELAS
SEMESTER ... (GANJIL/GENAP) TAHUN PELAJARAN ...

1. Topik Layanan

2. Tujuan Layanan

3. Kelas/Semester

4. Hari/Tanggal

5. Durasi Pertemuan

6. Pemateri

7. Materi

8. Hasil dan Tindak Lanjut

........................, ........................................
Mengetahui
Kepala Sekolah, Guru BK/Konselor,

............................................. ...........................................
Keterangan:
Dokumen ini bersifat rahasia
 LAPORAN KONSULTASI
SEMESTER ... (GANJIL/GENAP) TAHUN PELAJARAN ...

1. Nama peserta didik/konseli

2. Kelas/Semester

3. Hari/Tanggal

4. Waktu

5. Topik Pembahasan

6. Konsultan/Narasumber

Peran guru bimbingan dan

7.
konseling atau konselor

........................, ........................................

Guru BK/Konselor Konsultan /Narasumber

............................................. ...........................................

Mengetahui,

Kepala Sekolah

...............................................

Keterangan:
Dokumen ini bersifat rahasia
 LAPORAN KOLABORASI
SEMESTER ... (GANJIL/GENAP) TAHUN PELAJARAN ...

1. Nama peserta didik

2. Kelas

3. Kegiatan

4. Tujuan

5. Hasil Kolaborasi

6. Tindak Lanjut

........................, ........................................
Mengetahui
Kepala Sekolah, Guru BK/Konselor,

............................................. ...........................................
Keterangan:
Dokumen ini bersifat rahasia
 RENCANA LAYANAN REFERRAL/ALIH TANGAN KASUS
SEMESTER ... (GANJIL/GENAP) TAHUN PELAJARAN ...

1. Nama peserta didik /Konseli

2. Kelas /Peminatan

3. Deskripsi Kasus

4. Layanan yang Dibutuhkan

........................, ........................................
Mengetahui
Kepala Sekolah, Guru BK/Konselor,

............................................. ...........................................
Keterangan:
Dokumen ini bersifat rahasia
 LAPORAN REFERRAL/ALIH TANGAN KASUS
SEMESTER ... (GANJIL/GENAP) TAHUN PELAJARAN ...

1. Nama peserta didik /Konseli

2. Kelas

3. Deskripsi Kasus

Data, Layanan dan Hasil yang

4.
diberikan oleh Ahli Lain

Layanan Setelah Meperoleh

5. Alih Tangan Kasus dari Ahli
Lain

........................, ........................................
Mengetahui
Kepala Sekolah, Guru BK/Konselor,

............................................. ...........................................
Keterangan:
Dokumen ini bersifat rahasia
 LAPORAN REFERRAL/ALIH TANGAN KASUS
SEMESTER ... (GANJIL/GENAP) TAHUN PELAJARAN ...

1. Nama peserta didik /Konseli

2. Kelas /Semester

3. Bidang Layanan

4. Topik /Permasalahan

5. Fungsi Layanan

6. Pihak yang Terlibat

7. Tujuan Kegiatan

8. Gambaran Ringkas Masalah

9. Alamat Kunjungan
Hari /Tanggal dan lama
10.
Kunjungan
Anggota Keluarga yang
11.
Dikunjungi

12. Rencana Evaluasi

13. Tindak Lanjut

14. Catatan Khusus

........................, ........................................
Mengetahui
Kepala Sekolah, Guru BK/Konselor,

............................................. ...........................................
Keterangan:
Dokumen ini bersifat rahasia
 LAPORAN KEGIATAN ADVOKASI
SEMESTER ... (GANJIL/GENAP) TAHUN PELAJARAN ...

1. Nama peserta didik /Konseli

2. Kelas /Semester

3. Masalah

4. Tujuan Advokasi

Pihak-pihak yang Terlibat dan

5.
Bantuan yang Diberikan

6. Kegiatan Guru BK

7. Laporan Akhir

........................, ........................................
Mengetahui
Kepala Sekolah, Guru BK/Konselor,

............................................. ...........................................
Keterangan:
Dokumen ini bersifat rahasia
 RENCANA PELAKSANAAN KONFERENSI KASUS
SEMESTER ... (GANJIL/GENAP) TAHUN PELAJARAN ...

1. Nama peserta didik /Konseli

2. Kelas

3. Hari /Tanggal

4. Waktu

5. Deskripsi Kasus

6. Pihak-pihak yang Terlibat

7. Langkah-langkah Pelaksanaan:

a. Deskripsi Kasus

b. Urun Pendapat
/Tanggapan

c. Pengambilan
Keputusan

........................, ........................................
Mengetahui
Kepala Sekolah, Guru BK/Konselor,

............................................. ...........................................
Keterangan:
Dokumen ini bersifat rahasia
 LAPORAN KONFERENSI KASUS
SEMESTER ... (GANJIL/GENAP) TAHUN PELAJARAN ...

1. Nama peserta didik /Konseli

2. Kelas

3. Hari /Tanggal

4. Waktu

5. Deskripsi Kasus

6. Pihak-pihak yang Terlibat

7. Hasil

........................, ........................................
Mengetahui
Kepala Sekolah, Guru BK/Konselor,

............................................. ...........................................
Keterangan:
Dokumen ini bersifat rahasia
 REKOMENDASI PEMINATAN

Nama Peserta Didik : ................................................................................................

Jenis Kelamin : ................................................................................................
NIS : ................................................................................................

A. Prestasi Akademik

Kelas Mata Pelajaran dengan Nilai Terbaik Nilai

1.

VII 2.

3.

1.

VIII 2.

3.

1.

IX 2.

3.

B. Prestasi Non-Akademik

Bidang Kategori Prestasi /Jenis Kualifikasi

Keolahragaan

Kesenian

Keorganisasian

Kesehatan

Keilmuan

keagamaan
C. Bakat

No. Arah Kecenderungan Bakat Kualifikasi

1.

2.

3.

4.

5.

D. Bidang yang Diminati Peserta Didik (Minat)

Kualifikasi
No. Bidang Peminatan %
Tinggi Sedang Rendah
1.

2.

3.

4.

5.

E. Nilai Ujian Nasiaonal (UN): ................................................................................................

F. Harapan Orangtua:

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................
G. Rekomendasi
Berdasarkan data tersebut, rekomendasi kelompok peminatan sebagai berikut:

Rekomendasi
No. Bidang Peminatan Kurang Tidak
Sesuai
Sesuai Sesuai
1.

2.

3.

4.

5.

........................, ........................................
Mengetahui
Kepala Sekolah, Guru BK/Konselor,

............................................. ...........................................
Keterangan:
Dokumen ini bersifat rahasia
 LAPORAN KEGIATAN TAMBAHAN
SEMESTER ... (GANJIL/GENAP) TAHUN PELAJARAN ...

Nama Lengkap (dengan gelar) : .......................................................................................

Pendidikan : 1. S-1 ....................................................................
2. S-2 ....................................................................
3. S-3 ....................................................................

Lama bekerja sebagai guru bimbingan dan konseling atau konselor: .........................................

Bukti
No. Tugas Tambahan Jabatan Tahun Penugasan
(SK)*
1. Panitia PSB
2. Kepala Sekolah /Wakasek
3. Koordinator BK
4. .........................................
5. .........................................

........................, ........................................
Mengetahui
Kepala Sekolah, Guru BK/Konselor,

............................................. ...........................................
Keterangan:
Dokumen ini bersifat rahasia
 LAPORAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN
SEMESTER ... (GANJIL/GENAP) TAHUN PELAJARAN ...

Nama Lengkap (dengan gelar) : .......................................................................................

Pendidikan : 1. S-1 ....................................................................
2. S-2 ....................................................................
3. S-3 ....................................................................

Lama bekerja sebagai guru bimbingan dan konseling atau konselor: .........................................

Tingkat
(internasional Bukti
/Nasional Penugasan
No. Tugas Tambahan Peran Tanggal
/Provinsi (Surat Tugas
/Kab /Kota + Sertifikat)*
/Gugus)

1. Bimtek ...................................

2.
Seminar .................................

3.
Workshop ..............................

4.
Diklat .....................................

5.
................................................

........................, .......................................
Mengetahui
Kepala Sekolah, Guru BK/Konselor,

............................................. ...........................................
Keterangan:
Dokumen ini bersifat rahasia
 LAPORAN KARYA ILMIAH DAN INOVATIF
SEMESTER ... (GANJIL/GENAP) TAHUN PELAJARAN ...

Nama Lengkap (dengan gelar) : .......................................................................................

Pendidikan : 1. S-1 ....................................................................
2. S-2 ....................................................................
3. S-3 ....................................................................

Lama bekerja sebagai guru bimbingan dan konseling atau konselor: .........................................

No. Jenis Karya Judul Tahun Bukti Karya*

1. Jurnal

2. Buku

3. Media BK

4. Penelitian

5. .............................

........................, ........................................
Mengetahui
Kepala Sekolah, Guru BK/Konselor,

............................................. ...........................................
Keterangan:
Dokumen ini bersifat rahasia
 LAPORAN KEIKUTSERTAAN
DALAM ORGANISASI PROFESI
SEMESTER ... (GANJIL/GENAP) TAHUN PELAJARAN ...

Nomor
Anggota
No. Nama peserta didik /Konseli Jabatan Masa Berlaku
/Bukti
Keanggotaan
1.

2.

3.

4.

5.

........................, ........................................
Mengetahui
Kepala Sekolah, Guru BK/Konselor,

............................................. ...........................................
Keterangan:
Dokumen ini bersifat rahasia
 ANGKET EVALUASI
HASIL LAYANAN BIMBINGAN KLASIKAL
SEMESTER ... (GANJIL/GENAP) TAHUN PELAJARAN ...

SKOR
No. PERNYATAAN
1 2 3 4
Saya memahami dengan baik tujuan yang diharapkan
1.
dari materi yang disampaikan.
Saya memperoleh banyak pengetahuan dan informasi
2.
dari materi yang disampaikan.
Saya menyadari pentingnya bersikap sesuai dengan
3.
materi yang disampaikan.
Saya meyakini diri akan lebih baik, apabila bersikap
4.
sesuai dengan materi yang disampaikan.
Saya dapat mengembangkan perilaku yang lebih
5.
positif setelah mendapatkan materi yang disampaikan.
Saya dapat mengubah perilaku sehingga kehidupan
6.
saya menjadi lebih teratur dan bermakna.
Jumlah masing-masing skor
Jumlah skor (Kategori Hasil)

Keterangan:
1. Skor minimal yang dicapai adalah 1x6=6, dan skor tertinggi adalah 4x6=24.
2. Kategori hasil:
 Sangat baik = 21-24
 Baik = 17-20
 Cukup = 13-16
 Kurang = ... ≤ 12

........................, ........................................
Mengetahui
Kepala Sekolah, Guru BK/Konselor,

............................................. ...........................................
Keterangan:
Dokumen ini bersifat rahasia
 PEDOMAN OBSERVASI
Identitas
Nama Peserta Didik :
Kelas :

Petunjuk:
Beri tanda centang (√) pada kolom skor sesuai dengan hasil penilaian anda.
SKOR
No. PERNYATAAN
1 2 3 4
1. Peserta didik terlibat aktif
2. Peserta didik antusias dalam mengikuti kegiatan
3. Peserta didik kreatif
4. Peserta didik saling menghargai
5. Peserta didik saling mengeluarkan pendapat
Peserta didik berargumentasi mempertahankan
6.
pendapat masing-masing
7. Layanan terselenggara dengan menyenangkan
8. Layanan sesuai alokasi waktu
Jumlah masing-masing skor
Jumlah skor (Kategori Hasil)

Skor 4 : sangat baik

Skor 3 : baik
Skor 2 : cukup baik
Skor 1 : kurang baik
Keterangan:
1. Skor minimal yang dicapai adalah 1x8=8, dan skor tertinggi adalah 4x8=32.
2. Kategori hasil:
 Sangat baik = 28-32
 Baik = 23-27
 Cukup = 22-26
 Kurang = ... ≤ 21
........................, ........................................
Koordinator BK Guru BK/Konselor,

............................................. ...........................................

Keterangan:
Dokumen ini bersifat rahasia
 SKALA ASESMEN LAYANAN BIMBINGAN DAN KONSELING
MENURUT PESERTA DIDIK .............................................

Identitas
1. Nama peserta didik : ........................................................
2. Kelas /permintaan : ........................................................

Petunjuk Pengisian
1. Bacalah secara teliti sebelum menjawab
2. Berilah tanda silang (x) pada alternatif jawaban yang disediakan
Pertanyaan-pertanyaan:
1. Seberapa sering kalian bertemu dengan guru bimbingan dan konseling atau konselor di
sekolah ini?
a. Setiap hari, b. 2-6 hari sekali,
c. 7-30 hari sekali, d. Sangat jarang sekali
2. Berdasarkan pengalaman kalian, peranan guru bimbingan konseling atau konselor di
sekolah adalah untuk?
a. Mencari kesalahan peserta didik, b. Memanggil peserta didik yang
bermasalah,
c. Menyelesaikan masalah peserta didik d. Memfasilitasi tercapainya
perkembangan peserta didi
3. Bagaimanakah menurut kalian tentang guru Bimbingan dan Konseling atau konselor di
sekolah kalian? ....................................................................................................................
Diberi tanda silang (x) pada kolom di bawah ini: angka 1= Sangat tidak sesuai, 2=
Tidak sesuai, 3= Sesuai, 4= Sangat sesuai

Pilihan
PERNYATAAN
No. 1 2 3 4
1. Saya merasa senang ke ruang kerja guru BK
2. Saya yakin guru BK dapat memberikan bantuan
Guru BK di sekolah, biasanya siap setiap saat dapat
3.
membantu
4. Guru BK selalu melayani secara baik
Saya mempelajari keterampilan-keterampilan yang
5.
diajarkan guru BK
Saya yakin bahwa guru BK mengharapkan peserta
6.
didiknya berhasil
Saya tertarik untuk mengikuti kegiatan yang
7.
diselenggarakan guru BK.
Saya tertarik untuk berpartisipasi dalam bimbingan
8.
klasikal yang diselenggarakan oleh guru BK
 SKALA KEPUASAN ORANG TUA TENTANG
LAYANAN BIMBINGAN KONSELING
DI SD AL-IRSYAD AL-ISLAMIYYAH CIREBON
Identitas
1. Nama Orang Tua : ........................................................
2. Nama Peserta Didik : ........................................................
3. Kelas /permintaan : ........................................................

Petunjuk Pengisian
1. Bacalah secara teliti.
2. Berilah jawaban dengan cara memberikan tanda silang (x) pada alternatif jawaban yang
tersedia.
3. Diberi tanda silang (x) pada kolom angka 1= Sangat Tidak Sesuai, 2= Tidak Sesuai, 3=
Sesuai, 4= Sangat Sesuai.

Pilihan
PERNYATAAN
No. 1 2 3 4
1. Saya tahu nama guru bimbingan dan konseling
Saya tahu ruangan kerja guru bimbingan dan konseling
2.
sekolah
Saya paham cara menghubungi guru bimbingan dan
3.
konseling
Saya sudah melakukan komunikasi dengan guru
4.
bimbingan dan konseling
Guru bimbingan konseling menerima kehadiran
5.
dengan baik.
Guru bimbingan dan konseling memperhatikan saya
6.
dengan cepat
Guru bimbingan konseling melakukan dialog dengan
7.
penuh penghargaan
Layanan bimbingan konseling memberikan perubahan
8.
yang lebih baik untuk anak saya.
Guru bimbingan konseling membimbing perencanaan
9.
masa depan anak saya.

SARAN :
.................................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................................

Terima Kasih atas Segala Partisipasinya

 SKALA KEPUASAN GURU DAN KEPALA SEKOLAH
TENTANG BIMBINGAN KONSELING
DI SD AL-IRSYAD AL-ISLAMIYYAH CIREBON
Identitas
1. Nama Guru : ........................................................
2. Jabatan /Tugas Tambahan di Sekolah : ........................................................
3. Bidang Studi yang Diampu : ........................................................

Petunjuk Pengisian
1. Bacalah secara teliti.
2. Berilah jawaban dengan cara memberikan tanda silang (x) pada alternatif jawaban yang
tersedia.
3. Diberi tanda silang (x) pada kolom angka 1= Sangat Tidak Sesuai, 2= Tidak Sesuai, 3=
Sesuai, 4= Sangat Sesuai.

Pilihan
PERNYATAAN
No. 1 2 3 4
Saya mengetahui peran dan tugas guru bimbngan dan
1.
konseling di sekolah saya
Saya tahu bgaimana menghubungi staff kantor
2.
bimbingan dan konseling
Saya paham cara menghubungi guru bimbingan dan
3.
konseling
Guru bimbingan dan konseling bersedia untuk diajak
4. mendiskusikan isu-isu yang relevan dengan peserta
didik yang saya ajar.
Guru bimbingan konseling mengkomunikasikan secara
5. teratur tentang layanan-layanan bimbingan dan
konseling kepada guru dan orang tua
Guru bimbingan dan konseling menyumbang
6. informasi secara konstruktif yang mendukung peran
saya sebagai guru.
Guru bimbingan konseling berkolaborasi dengan guru
7.
lain dalam hal membimbing dan penempatan
Program bimbingan konseling memiliki dampak
8.
positif terhadap perilaku dan tampilan peserta didik.
Guru bimbingan konseling menanggapi kebutuhan
9.
peserta didik dan staff sekolah lainnya secara cepat.

SARAN :
.................................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................................

Terima Kasih atas Segala Partisipasinya

 EVALUASI PELAKSANAAN PROGRAM
LAYANAN BIMBINGAN DAN KONSELING
Kelas : ................................................................................
Tahun : ................................................................................
Komponen Program : ................................................................................
Jangka Waktu Evaluasi : 1 (satu) semester

Peserta Didik yang

Layanan yang Materi /Topik Permasalahan
Mengikuti Layanan
Dilaksanakan (1) (2)
(3)
Bimbingan Klasikal a.
b.
c.
d.
e.
Evaluasi
Deskripsi Pelaksanaan Layanan Analisis Hasil
Aspek yang
(4) Evaluasi
Dievaluasi
(5)
Proses
Hasil
Hambatan Alternatif Solusi Rencana Tindak Lanjut
(6) (7) (8)

Petunjuk Pengisian:
1. Kolom 1 diisi jenis layanan yang dilakukan selama satu semester. Hanya diisi satu jenis
layanan. Layanan yang lainnya disusun terpisah dalam tabel lainnya dengan contoh
format yang sama dalam tabel 3.
2. Kolom 2 diisi materi-materi kegiatan atau topik permasalahan yang disajikan atau
disampaikan selama satu semester.
3. Kolom 3 diidsi jumlah dan kelas peserta didik yang mengikuti layanan
4. Kolom 4 diisi deskripsi tentang bagaimana layanan dilaksanakan sejak awal sampai
dengan akhir. Cakupan deskripsi meliputi bagaimana layanan direncanakan dan
bagaimana proses layanan yang dilakukan.
5. Kolom 5 diisi analisis hasil evaluasi berdasarkan aspek proses dan hasil. Uraian dalam
kolom ini diambil dari skor akhir dari hasil angket evaluasi dan atau dari hasil observasi
dan wawancara jika memang ada, termasuk uraiannya secara deskriptif secukupnya.
6. Kolom 6 diisi uraian tentang hambatan atau kendala selama layanan diberikan.
7. Kolom 7 diisi uraian solusi yang telah diambil dalam mengatasi hambatan atau kendala
yang dihadapi.
8. Kolom 8 diisi uraian tentang rencana tindak lanjut yang mencakup kegiatan
pengembangan atau kegiatan perbaikan yang akan dilakuka
 SISTEMATIKA LAPORAN PELAKSANAAN
PROGRAM BIMBINGAN KONSELING

LAPORAN
PELAKSANAAN PROGRAM BIMBINGAN KONSELING
DI SD AL-IRSYAD AL-ISLAMIYYAH

Halaman Judul
Kata Pengantar
Halaman Pengesahan
Daftar Isi
Daftar Lampiran
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pelaksanaan

BAB II PELAKSANAAN
A. Kegiatan Layanan yang Dilakukan
B. Hasil Analisis Pencapaian Keberhasilan dalam Kegiatan Evaluasi
C. Hambatan dan Strategi Penyelesaiannya

BAB III SIMPULAN DAN SARAN

A. Simpulan
B. Saran
1.Sekolah
2.Orang Tua
3.Dinas Pendidikan
LAMPIRAN-LAMPIRAN
 JURNAL HARIAN KEGIATAN BIMBINGAN DAN KONSELING
SEMESTER ............... (GANJIL /GENAP), BULAN ............
TAHUN PELAJARAN....................................

Kelas : ............................................. Minggu : I /II /III /IV

Tanggal Sasaran
No. Kegiatan Layanan Hasil yang Dicapai
Kegiatan Kegiatan
 Tanggal Sasaran
No. Kegiatan Layanan Hasil yang Dicapai
Kegiatan Kegiatan
 EQUIVALENSI KEGIATAN
BIMBINGAN DAN KONSELING
DENGAN JAM KERJA 24 ...40 JAM KERJA

Perkiraan Equivalen
No. Kegiatan Jumlah
Waktu Jam /Minggu
1. Komseling Individual
2. Konseling Kelompok
3. Bimbingan Kelompok
4. Bimbingan Klasikal
5. Bimbingan Lintas Kelas
Pengelolaan Media Papan
6.
Bimbingan
Pengelolaan Media Kotak
7.
Masalah
8. Pengelolaan Media Leaflet
9. Pengembangan Media BK
10. Kolaborasi dengan Guru
Kolaborasi dengan Orang
11.
Tua
12. Kolaborasi dengan Ahli Lain
Kolaborasi dengan Lembaga
13.
Lain
14. Layanan Advokasi
15. Pertemuan Kasus
16. Kunjungan Rumah
17. Konsultasi
Melaksanakan Tindak Lanjut
18.
Asesmen
Kegiatan Tambahan /Kepsek
19.
/Wakasek
Menyusun dan Melaporkan
20.
Program
21. Membuat Evaluasi
Melaksanakan administrasi
22.
dan Manajemen BK
Jumlah Jam /Minggu

Catatan: angka pada kolom jumlah, perkiraan waktu, dan equivalen jam /minggu dapat diubah
dan disesuaikan dengan kondisi peserta didik, sekolah, dan guru bimbingan konseling.