GERAKAN PRAMUKA

KWARTIR CABANG CIANJUR

Jalan Pramuka Nomor. 2, Karangtengah - Cianjur 43281
Telp / Fax (0263) 2283953 / e-mail : kwarcab_0903@yahoo.com / Website : pramukacianjur.or.id

Nomor : 17 /0903-B Cianjur, 23 Januari 2021

Klasifikasi : Penting-Segera
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Seleksi Mahasiswa IPB Jalur Prestasi Pramuka

Yang terhormat,
Ketua Kwartir Ranting Gerakan Pramuka Cianjur
Se- Kwarcab Cianjur
di
Tempat

Salam Pramuka,

Kami sampaikan dengan hormat, menindaklanjuti surat edaran Kwartir Daerah Gerakan Pramuka Jawa
Barat nomor. 09/09-B Perihal Seleksi Mahasiswa IPB Jalur Prestasi Pramuka, bahwa Kwartir Daerah
Gerakan Pramuka Jawa Barat dengan Institut Pertanian Bogor telah Menjalin Kerjasama Seleksi Masuk
Mahasiswa Institut Pertanian Bogor Jalur Prestasi Internasional/ Nasional (PIN) dalam kegiatan
Kepramukaan bagi Anggota Pramuka Penegak di Jawa Barat.

Berkaitan dengan hal diatas, Kwartir Cabang Gerakan Pramuka Cianjur dengan ini membuka
kesempatan seluas-luasnya kepada Anggota Pramuka yang telah memenuhi persyaratan sebagai
Anggota Pramuka Penegak Garuda untuk mengikuti Seleksi Penerimaan Mahasiswa IPB Jalur Prestasi
Pramuka tersebut,

Untuk itu dengan ini kami mohon Ketua Kwartir Ranting dapat menginformasikan Seleksi Mahasiswa
Institut Pertanian Bogor (IPB) kepada Gugus Depan diwilayahnya masing-masing, baik melalui surat
formal maupun media social dengan ketentuan sebagaimana terlampir. (Narahubung Kwarcab Cianjur,
Kak. Asep/ Amud, - 087821162488).

Demikian surat edaran ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Kwartir Cabang Gerakan Pramuka Cianjur

Ketua,

BUDHI RAHAYU TOYIB., S.Sos. MM- MT

Tembusan disampaikan kepada :

1. Yth. Ketua Kwartir Daerah Gerakan Pramuka Jawa Barat
2. Yth. Plt. Bupati Kabupaten Cianjur selaku Ketua Mabicab Pramuka
3. Yth. Plt. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kab. Cianjur selaku Anggota Mabicab
4. Yth. Kepala Kementerian Agama Kabupaten Cianjur selaku Anggota Mabicab
5. Yth. Kepala Cabang Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat Wilayah IV
 BIODATA PESERTA SELEKSI MASUK MAHASISWA IPB
JALUR PIN BAGI ANGGOTA PRAMUKA PENEGAK DI JAWA BARAT

Nama Lengkap : _______________________________________ ___

Jenis Kelamin : ______________________________________ ____

Tempat, Tanggal Lahir : _________________________________________________

Agama : _________________________________________________

Alamat Lengkap : _________________________________________________

(sesuai KTP/KK) _________________________________________________

Alamat Tinggal Sekarang : __________________________________________________

Nama Ayah/ Wali : __________________________________________________

Pekerjaan Ayah/ Wali : __________________________________________________

Nomor Handphone/ WA : Nomor yang bersangkutan : ________________________

Nomor Ayah/ Wali : _______________________

Alamat Email : Email yang bersangkutan : ________________________

Email Ayah/ Wali : ________________________

………………, ………………….. 2021

ditanda-tangani
oleh yang
bersangkutan

(NAMA LENGKAP)

Catatan :
Apabila diperlukan dapat ditambahkan data yang lainnya.
 SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MEMBAYAR BIAYA KULIAH

Yang bertanda-tangan di bawah ini :

Nama :

Alamat Lengkap :

Dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :

1. Adalah benar Ayah/ Wali dari………………………… yang merupakan peserta seleksi
masuk Mahasiswa Institut Pertanian Bogor jalur Prestasi Internasional dan Nasional bagi
Anggota Pramuka Penegak di Jawa Barat.
2. Bersedia menanggung seluruh biaya kuliah atas nama sebagaimana tercantum dalam
angka 1 di atas, sampai dengan yang bersangkutan selesai kuliah di Institut Pertanian
Bogor.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar dan tanpa
paksaan dari pihak manapun.

……………………, …………… 2021

Yang Membuat Pernyataan

materai 10.000 dan

ditanda-tangani

NAMA LENGKAP