SURAT PERNYATAAN

REKENING LISTRIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………….
Tempat / Tgl. Lahir : ……………………………………….
No. KTP : ……………………………………….
Alamat / Telepon : ……………………………………….

Dengan ini menyatakan perihal Rekening Listrik (lingkari yang sesuai), bahwa :
a) Struk hilang atau tidak lengkap.
b) Atas nama bukan penanggung jawab/orang tua/yang ada di kartu keluarga.
c) Baru punya rumah/ pindahan.
d) Solar sel/ tenaga listrik selain PLN.
e) Lainnya : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Berkaitan dengan hal tersebut, saya sampaikan bahwa:

1. Pemakaian daya listrik sebesar = . . . . . . . . . . . . . . . ..watt/bulan
2. Biaya listrik sebesar = Rp . . . . . . . . . . . . . /bulan.

Adapun surat pernyataan ini dibuat sebagai syarat verifikasi berkas Fisik Penerimaan
Mahasiswa Baru Jalur SNMPTN/SBMPTN/Prestasi Khusus (lingkari yang sesuai) Tahun
2022 atas nama :
Nama : ……………………………………….
Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………….
Program Studi : ……………………………………….
Hubungan Keluarga : ……………………………………….

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………………,……………….2022
Mengetahui/Mengesahkan Yang Membuat Pernyataan
Lurah Simpang Sender

(materai 10000)

_________________________ _____________________

*Berkas ini merupakan format isian, jika pihak kelurahan memiliki ketentuan tersendiri
maka, diperbolehkan selama memenuhi konten dalam format ini.