SURAT PERNYATAAN

BIAYA PENGGUNAAN LISTRIK

Yang bertanda tangan dibawah ini orang tua dari Calon Peserta Didik Baru SMK Boarding dan
Semi-Boarding Jateng.

Nama Orang Tua/ wali : ................................................................................................

Tempat/ Tanggal Lahir : ................................................................................................

NIK : ................................................................................................

Pekerjaan : ................................................................................................

No. Handphone/ Tlp. : ................................................................................................

No ID Pelanggan PLN : ................................................................................................

Alamat Lengkap : ................................................................................................

Nama di atas adalah orang tua :

Nama Calon Peserta Didik : ................................................................................................

Tempat/ Tanggal Lahir : ................................................................................................

No. Handphone/ Tlp. : ................................................................................................

Alamat Lengkap : ................................................................................................

Menyatakan bahwa biaya penggunaan listrik yang saya keluarkan perbulannya kurang lebih
Rp..................................,- / Bulan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa ada paksaan
dari pihak manapun. Jika pernyataan ini tidak benar saya siap di berikan sanksi hukum sesuai aturan
yang berlaku.

.............., .....................................
Mengetahui
Kepala Desa/Ketua RT*) Orang Tua
Calon Peserta Didik

______________________________

*) Pilih salah satu, tanda tangan dan stempel