Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • RM02-2

    Diunggah oleh

    MOHAMAD ROMELI
    6 tayangan2 halaman
    Dokumen tersebut berisi formulir pernyataan kehendak menghentikan rawat inap di Puskesmas Rawalo yang berisi identitas pasien dan penanggung jawab serta pernyataan tanggung jawab atas risiko pulang paksa sebelum izin dokter.

    Deskripsi Asli:

    Judul Asli

    rm02-2_pernyataan_henti_ranap

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Dokumen tersebut berisi formulir pernyataan kehendak menghentikan rawat inap di Puskesmas Rawalo yang berisi identitas pasien dan penanggung jawab serta pernyataan tanggung jawab atas risiko pulang paksa sebelum izin dokter.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    6 tayangan2 halaman

    RM02-2

    Diunggah oleh

    MOHAMAD ROMELI
    Dokumen tersebut berisi formulir pernyataan kehendak menghentikan rawat inap di Puskesmas Rawalo yang berisi identitas pasien dan penanggung jawab serta pernyataan tanggung jawab atas risiko pulang paksa sebelum izin dokter.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    RM02-2. Rev 01.

    2019
    PUSKESMAS RAWALO
    Jl. HM. Bachroen No.369 Rawalo 53173
    Telp. (0281) 6848090 Email :
    pkmrawalo@gmail.com

    PERNYATAAN KEHENDAK MENGHENTIKAN RAWAT INAP

    Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


    Nama : ..................................................................................... (Laki-laki / Perempun*)
    Umur : ....................... tahun
    Alamat / No. Telp : ...................................................................................................................................
    ...................................................... No. Telp : .........................................................
    Hubungan dengan pasien : Ayah / Ibu / Anak / Suami / Istri / Keluarga ........................................................... *)

    Dari pasien dengan identitas :


    Nama : ..................................................................................... (Laki-laki / Perempun*)
    Umur : ....................... tahun
    Alamat / No. Telp : ...................................................................................................................................
    ...................................................... No. Telp : .........................................................

    Berkeinginan keras untuk Pulang Paksa sebelum waktu yang diizinkan oleh dokter yang menangani di Puskesmas
    Rawalo. Dengan kepulangan ini saya bertanggung jawab sepenuhnya atas segala resiko yang mungkin terjadi
    dikemudian hari, dan tidak akan melakukan penggugatan secara hukum terhadap Puskesmas Rawalo.
    Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

    Rawalo, ………………………………………….

    Petugas Pasien / Penanggung Jawab

    (___________________________) (___________________________)
    Tanda Tangan dan Nama Terang Tanda Tangan dan Nama Terang

    RM02-2, F, GC, 1MK

    RM02-2. Rev 01. 2019


    PUSKESMAS RAWALO
    Jl. HM. Bachroen No.369 Rawalo 53173
    Telp. (0281) 6848090 Email :
    pkmrawalo@gmail.com

    PERNYATAAN KEHENDAK MENGHENTIKAN RAWAT INAP

    Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


    Nama : ..................................................................................... (Laki-laki / Perempun*)
    Umur : ....................... tahun
    Alamat / No. Telp : ...................................................................................................................................
    ...................................................... No. Telp : .........................................................
    Hubungan dengan pasien : Ayah / Ibu / Anak / Suami / Istri / Keluarga ........................................................... *)

    Dari pasien dengan identitas :


    Nama : ..................................................................................... (Laki-laki / Perempun*)
    Umur : ....................... tahun
    Alamat / No. Telp : ...................................................................................................................................
    ...................................................... No. Telp : .........................................................

    Berkeinginan keras untuk Pulang Paksa sebelum waktu yang diizinkan oleh dokter yang menangani di Puskesmas
    Rawalo. Dengan kepulangan ini saya bertanggung jawab sepenuhnya atas segala resiko yang mungkin terjadi
    dikemudian hari, dan tidak akan melakukan penggugatan secara hukum terhadap Puskesmas Rawalo.
    Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

    Rawalo, ………………………………………….

    Petugas Pasien / Penanggung Jawab

    (___________________________) (___________________________)
    Tanda Tangan dan Nama Terang Tanda Tangan dan Nama Terang
    RM02-2, F, GC, 1MK

    Anda mungkin juga menyukai