Yang bertanda tangan di bawah ini, kami Pengurus RT ____ / RW _____, Kel.
________________ Kec. ______________, Kab. _______________ menerangkan :
Nama
: ............................................................................
Tempat & Tanggal lahir
: ............................................................................
Jenis Kelamin
: ............................................................................
Pekerjaan
: ............................................................................
Agama
: ............................................................................
Kewarganegaraan
: ............................................................................
No. KTP / KK
: ............................................................................
Alamat Sekarang
: ............................................................................
............................................................................
Maksud / Keperluan
: ............................................................................
............................................................................
............................................................................
............................................................................
............................................................................
Adalah benar bahwa yang bersangkutan bertempat tinggal pada alamat tersebut
di atas.
Demikian Surat Pengantar ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya
Ketua RT
/ RW
Kel. _____________________
_____________________
____________________