Anda di halaman 1dari 1

Contoh Surat Pengantar / Domisili

SURAT PENGANTAR / DOMISILI


No. .................................

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami Pengurus RT ____ / RW _____, Kel.
________________ Kec. ______________, Kab. _______________ menerangkan :
Nama
: ............................................................................
Tempat & Tanggal lahir
: ............................................................................
Jenis Kelamin
: ............................................................................
Pekerjaan
: ............................................................................
Agama
: ............................................................................
Kewarganegaraan
: ............................................................................
No. KTP / KK
: ............................................................................
Alamat Sekarang
: ............................................................................
............................................................................
Maksud / Keperluan
: ............................................................................
............................................................................
............................................................................
............................................................................
............................................................................
Adalah benar bahwa yang bersangkutan bertempat tinggal pada alamat tersebut
di atas.
Demikian Surat Pengantar ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya

Bekasi, ... 2010


Mengetahui,
Ketua RW

Ketua RT
/ RW
Kel. _____________________

_____________________

____________________

Anda mungkin juga menyukai