Contoh Surat Keterangan Beda Nama

PEMERINTAH KABUPATEN..........
KECAMATAN.........................
DESA....................................
Alamat : ..............................................................
SURAT KETERANGAN BEDA NAMA
No : 470/............................/I/2016
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : .................
Jabatan : Kepala Desa
Menerangkan dengan sebenarnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa :
Nama : A
Tempat, Tanggal Lahir : .........................
Nomor KTP/SIM : ..................................
Alamat : ...................................................
Nama : AE
Tempat, Tanggal Lahir : .........................
Nomor KTP/SIM : ..................................
Alamat : ...................................................
Merupakan satu orang yang sama berdasarkan tinjauan data dan perbandingan data yang
diserahkan yang bersangkutan kepada saya. Data yang dimaksud adalah :
Kartu Keluarga No : .........................
KTP No : ..........................................
Ijazah No : .......................................
Akta Nikah No : .............................
Akta Lahir No ................................
(Dst) Sebutkan bukti lain yang mendukung
Demikian Surat keterangan ini diberikan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya. Atas
perhatiannya saya ucapkan terima kasih.
Pondokpanjang, .................... 2016
Kepla Desa Pondokpanjang

Hedi
NRPDes : 19850520202609.2045