SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan / cap jempol dibawah ini, Saya : ----------------------------------

Nama : MOH. RASYID ----------------------------

Tempat Tgl Lahir/Umur : Situbondo, 10-02-1987 ---------------------
Pekerjaan : Buuh Tani -----------------------------------
Alam at : Dusun Krajan Timur RT.01 RW.02------
: Desa Gudang Kec. Asembagus ------------

M E N Y A T A K A N :

- Bahwa benar Saya tersebut diatas telah kehilangan sebuah Kartu Keluarga ( KK
) dengan Nomor KK : 3512131304120003, yang benar hilang pada hari Senin
tanggal 05-10-2014 di saat dalam perjalanan dari sembagus ke Situbondo dan
sampai saat ini belum diketemukan ----------------------------------

- Demikian surat pernyataan ini Saya buat sendiri dengan sebenarnya dalam
keadaan pikiran sehat serta sadar tanpa ada paksaan dari pihak siapapun juga,
dan apabila ternyata nanti dikemudian hari pernyataan saya tidak benar maka
saya bersedia dituntut sesuai dengan peraturan yang berlaku baik secara
Administrasi, Perdata dan Pidana, dengan tidak melibatkan pihak lain atau
siapapun juga dan surat ini hanya dapat dipergunakan sebagai lampiran
permohonan surat keterangan kehilangan di Desa ------------------------------------

Gudang, Tgl. 28 Oktober 2014

- Disaksikan dan diketahui oleh : SAYA YANG MENYATAKAN,

1. WAGE HARMAJI .
,Ka.Kesra
Desa Gudang ------------------ (.)

2. ADY SUPRAYITNO, Ka.Ur

Pemerintahan Desa Gudang (.) ( VANDY PRASTIYO )

Mengetahui,
KEPALA DESA GUDANG

MUJIONO
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, Saya : --------------------------------------------------

Nama : NANNY WIDIASARI----------------------

Tempat Tgl Lahir/Umur : Jember, 02 11 - 1948----------------------
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga-----------------
Alam at : Dusun Krajan Timur RT.03 RW.01------
: Desa Gudang Kec. Asembagus ------------

M E N Y A T A K A N :

- Bahwa benar Saya tersebut diatas telah kehilangan 2 (dua) lembar SPPT PBB,
yaitu :---------------------------------------------------------------------------------------
1. SPPT PBB Tahun 2010, antaralain : ---------------------------------------------
a. Nomor : 35.13.12.140.009.009.0027-0 atasnama TJINIPTO dengan
luas tanah seluas : 786 M2 dan luas bangunan kosong, dengan NJOP
per-M2 sebesar Rp. 36.000,- dengan jumlah Pajak terhutang sebesar
Rp. 28.296,-
b. Nomor : 35.13.12.140.009.009.0028-0 atasnama TJINIPTO dengan luas
tanah seluas : 627 M2 dan luas bangunan kosong, dengan NJOP per-
M2 sebesar Rp. 36.000,- dengan jumlah Pajak terhutang sebesar Rp.
22.572,-
2. SPPT PBB Tahun 2012, antaralain : ---------------------------------------------
a. Nomor : 35.13.12.140.009.009.0027-0 atasnama TJINIPTO dengan
luas tanah seluas : 786 M2 dan luas bangunan kosong, dengan NJOP
per-M2 sebesar Rp. 36.000,- dengan jumlah Pajak terhutang sebesar
Rp. 28.296,-
b. Nomor : 35.13.12.140.009.009.0028-0 atasnama TJINIPTO dengan luas
tanah seluas : 627 M2 dan luas bangunan kosong, dengan NJOP per-
M2 sebesar Rp. 36.000,- dengan jumlah Pajak terhutang sebesar Rp.
22.572,-

yang benar hilang pada hari Selasa tanggal 11-06-2014 di kediaman pada saat
bersih rumah dan sampai saat ini belum diketemukan ------------------------------

- Demikian surat pernyataan ini Saya buat sendiri dengan sebenarnya dalam
keadaan pikiran sehat serta sadar tanpa ada paksaan dari pihak siapapun juga,
dan apabila ternyata nanti dikemudian hari pernyataan saya tidak benar maka
saya bersedia dituntut sesuai dengan peraturan yang berlaku baik secara
Administrasi, Perdata dan Pidana, dengan tidak melibatkan pihak lain atau
siapapun juga dan surat ini hanya dapat dipergunakan sebagaimana mestinya ---

Gudang, Tgl. 16 September 2014

- Disaksikan dan diketahui oleh : SAYA YANG MENYATAKAN,

1. DARSONO, Kadus Krajan-

Timur Desa Gudang --------- (.)

2. MARSUKI, Pengelola PBB

Desa Gudang ------------------ (.)

( NANNY WIDIASARI )
Mengetahui,
KEPALA DESA GUDANG

MUJIONO
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan / cap jempol dibawah ini, Saya : -----------------------------

Nama : HARIYANI ----------------------------------

Tempat Tgl Lahir/Umur : Situbondo, 09-04-1958 ---------------------
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga -----------------
Alam at : Dusun Krajan Timur RT.01 RW.02------
: Desa Gudang Kec. Asembagus ------------

M E N Y A T A K A N :

- Bahwa benar Saya tersebut diatas selaku wakil ahliwaris yang di tunjuk
berdasarkan musyawarah mufakat keluarga secara lisan ( yang antaralain 1.
SUHARYONO, 2. HARIYANA, 3. SRI WATI, 4. HARIYANTO, 5.
SUHANDONO, 6. SRI HARTATIK ) untuk mengajukan, mengurusi,
menandatangani dan menerima uang tabungan dan lain sebagainya atasnama
orang tua kami yang bernama : NURSIYA ( Almarhum ) yang telah meninggal
dunia pada hari Jumat tanggal 03-10-2014 di Kediaman RT.01 RW.02 Desa
Gudang di Kantor Pos Asembagus -----------------------------------------------------

- Demikian surat pernyataan ini Saya buat sendiri dengan sebenarnya dalam
keadaan pikiran sehat serta sadar tanpa ada paksaan dari pihak siapapun juga,
dan apabila ternyata nanti dikemudian hari pernyataan saya tidak benar maka
saya bersedia dituntut sesuai dengan peraturan yang berlaku baik secara
Administrasi, Perdata dan Pidana, dengan tidak melibatkan pihak lain atau
siapapun juga dan surat ini hanya dapat dipergunakan sebagai lampiran
permohonan surat keterangan Ahliwaris dari Desa -----------------------------------

Gudang, Tgl. 15 Oktober 2014

- Disaksikan dan diketahui oleh : SAYA YANG MENYATAKAN,

1. HERI SUPARDI, Sekretaris

Desa Gudang ------------------ (.)

2. SUWITO, Suami Yang Me-

nyatakan, Desa Gudang----- (.) ( HARIYANI )

Mengetahui,
KEPALA DESA GUDANG

MUJIONO
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan / cap jempol dibawah ini, Saya : -----------------------------

Nama : NURWANI ----------------------------------

Tempat Tgl Lahir/Umur : Situbondo, 01-07-1965 ---------------------
Pekerjaan : Buruh Tani ---------------------------------
Alam at : Dusun Gudang Utara RT.01 RW.07------
: Desa Gudang Kec. Asembagus ------------

M E N Y A T A K A N :

- Bahwa benar Saya tersebut diatas pada hari ini Senin tanggal 03 Nopembe
2014 pukul 10.00 WIB menghadap Kepala Desa Gudang untuk melaporkan
suami saya yang telah lama meninggalka rumah tanpa pamit terhitung 3 (tiga)
tahun sampai saat ini, dan suami saya juga tidak pernah memberi
nafkah-----------------------------------------------------

- Demikian surat pernyataan ini Saya buat sendiri dengan sebenarnya dalam
keadaan pikiran sehat serta sadar tanpa ada paksaan dari pihak siapapun juga,
dan apabila ternyata nanti dikemudian hari pernyataan saya tidak benar maka
saya bersedia dituntut sesuai dengan peraturan yang berlaku baik secara
Administrasi, Perdata dan Pidana, dengan tidak melibatkan pihak lain atau
siapapun juga dan surat ini hanya dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
-----------------------------------

Gudang, Tgl. 03 Nopember 2014

- Disaksikan dan diketahui oleh : SAYA YANG MENYATAKAN,

1. S A H R I, Kepala Dusun
Gudang Utara------------------ (.)

2. MARSUKI, Perangkat Desa

Gudang------------------------ (.) ( NURWANI )

Mengetahui,
KEPALA DESA GUDANG

MUJIONO
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
KECAMATAN ASEMBAGUS
KEPALA DESA GUDANG
Jln Raya Asembagus Nomor 421 Telp. No. (0338) 454335
ASEMBAGUS ( 68373 )

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

Nomor Reg. : 470 / / 431.515.9.2 / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Kepala Desa Gudang Kecamatan
Asembagus Kabupaten Situbondo, menerangkan bahwa :

N a m a : MOH. RASYID
Tempat Tgl Lahir : Situbondo, 10-02-1987
Jenis kelamin : Laki - Laki
Kewarganegaraan : Indonesia
A g a m a :I s l a m
Status : Kawin
Pekerjaan : Buruh Tani
Tempat tinggal : RT / RW : 01/ 02
Dusun : Krajan Timur
Desa :Gudang
Kecamatan : Asembagusga

Orang tersebut diatas benar-benar penduduk Desa Gudang Kec.

Asembagus, dan juga benar kehilangan sebuah Kartu Keluar dengan Nomor KK :
3512131304120003 atasnama orang tersebut diatas, yang hilang pada hari Sabtu tanggal
01-11-2014, hilang pada saat Perbaikan rumah dan sampai saat ini belum diketemukan.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya guna untuk
kepentingan permohonan KTP baru atas nama orang tersebut.

Gudang,Tgl. 05 Nopember 2015

KEPALA DESA GUDANG

MUJIONO
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan / cap jempol dibawah ini, Saya : -----------------------------

Nama : NURWANI Binti SAKUR-----------------

Tempat Tgl Lahir/Umur : Situbondo, 01-07-1970 ---------------------
Pekerjaan : Buruh Tani ----------------------------
Alam at : Dusun Gudang Utara RT.01 RW.07------
: Desa Gudang Kec. Asembagus ------------

M E N Y A T A K A N :

- Bahwa benar Saya tersebut diatas adalah istri sah dari seorang suami yang
bernama : MUKIDIN, umur 45 tahun, pekerjaan Petani, alamat asal Desa
Sirigan Kec. Paron Kab. Ngawi, dan saat ini berstatus penduduk Desa Gudang
RT.01 RW.07 Kec. Asembagus, sesuai dengan Buku Akta Nikah Nomor :
399/07/XII/2010, tanggal 06 Des 2010 di KUA Kecamatan Asembagus yang
sampai saat ini belum di karuniai keturunan anak ------------------------------------
- Dan juga benar bahwa semenjak Tahun 2012, suami saya tersebut diatas telah
meninggalkan rumah tanpa pamit kepada Saya dan juga Aparat Pemerintah
Desa Gudang ( Kepala Desa Gudang ) yang sampai saat ini tanpa ada kabar
berita dan tidak pernah kembali sehingga Saya tidak pernah menerima nafkah
baik lahir maupun batin-------------------------------------------------------------------
- Demikian surat pernyataan ini Saya buat sendiri dengan sebenarnya dalam
keadaan pikiran sehat serta sadar tanpa ada paksaan dari pihak siapapun juga,
dan apabila ternyata nanti dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar
maka saya bersedia dituntut sesuai dengan peraturan yang berlaku baik secara
Perdata, Pidana maupun Administrasi, dengan tidak melibatkan pihak lain atau
siapapun juga dan surat ini hanya dapat dipergunakan sebagai lampiran
permohonan surat keterangan dari Desa sebagai lampiran Surat Keterangan
Ghoib ---------------------------------------------------------------------------------------

Gudang, Tgl. 03 Nopember 2014

- Disaksikan dan diketahui oleh : SAYA YANG MENYATAKAN,

1. SAHRI, Kepala Dusun Gu-

Dang Utara Desa Gudang
---------------------------------- (.)

2. SUNI, Modin Desa Gudang

---------------------------------- (.) ( N U R WAN I )

Mengetahui,
KEPALA DESA GUDANG

MUJIONO
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
KECAMATAN ASEMBAGUS
KEPALA DESA GUDANG
Jln Raya Asembagus Nomor 421 Telp. No. (0338) 454335
ASEMBAGUS ( 68373 )

SURAT KETERANGAN GHOIB

Nomor Reg. : 474.2 / / 431.515.9.2 / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Kepala Desa Gudang Kecamatan
Asembagus Kabupaten Situbondo, menerangkan bahwa :

N a m a : MUKIDIN bin S0NOMEJO

U m u r : 45 Tahun
Pekerjaan : Petani
A l a m a t : RT.01 RW.07 Dusun Gudang Utara
: Desa Gudang Kec. Asembagus-Situbondo

Adalah benar selama + 3 (tiga) tahun telah meninggalkan seorang istrinya, yang bernama :

N a m a : NURWANI binti SAKUR

U m u r : 44 Tahun
Pekerjaan : Buruh Tani
A l a m a t : RT.01 RW.07 Dusun Gudang Utara
: Desa Gudang Kec. Asembagus-Situbondo

Orang tersebut diatas benar-benar penduduk Desa Gudang Kec.

Asembagus, dan juga benar suami dimaksud diatas telah pergi meninggalkan rumah dan
kediamannya tanpa pamit, baik kepadan istri maupun kepada Aparat Pemerintah Desa
Gudang.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya guna untuk
kepentingan permohonan kelengkapan pengajuan cerai atas nama orang tersebut ke Kantor
Pengadilan Agama Situbondo

Gudang,Tgl. 03 Nopember 2014

KEPALA DESA GUDANG

MUJIONO
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
KECAMATAN ASEMBAGUS
KEPALA DESA GUDANG
Jln Raya Asembagus Nomor 421 Telp. No. (0338) 454335
ASEMBAGUS ( 68373 )

SURAT KETERANGAN
Nomor Reg. : 470 / / 431.515.9.2 / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Kepala Desa Gudang Kecamatan
Asembagus Kabupaten Situbondo, menerangkan bahwa :

N a m a : ZAINAL
Tempat Tgl Lahir : Situbondo, 18-05-1970
Jenis kelamin : Laki - Laki
Kewarganegaraan : Indonesia
A g a m a :I s l a m
Status : Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
Nomor KTP : 35.1213.180570.0004
Tempat tinggal : RT / RW : 01 / 06
Dusun : Krajan Barat
Desa :Gudang
Kecamatan : Asembagus

Orang tersebut diatas benar-benar penduduk Desa Gudang Kec.

Asembagus, dan juga benar saat ini sedang berada di Luar Negeri yakni ARAB SAUDI
dengan tujuan bekerja ( sesuai surat pernyataan terlampir )

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya guna untuk
kelengkapan administrasi pengajuan ampra kredit bank atas nama istri orang tersebut
diatas.

Gudang,Tgl. 26 september 2014

KEPALA DESA GUDANG

MUJIONO
 Situbondo, Tgl. 06 Februari 2006

Perihal : PINJAM PAKAI B.B. SEPEDA MOTOR - K e p a d a

NOPOL P 3621 EJ . -
Yth . : KAPOLRES SITUBONDO
Di
S I T U B O N D O .

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : S U W O T O
U m u r : 01 05 1951
Pekerjaan : Kary. BALITAS ( Kebun Percobaan ) Asembagus
A l a m a t : Desa Gudang RT.02 RW.08
Hubungan dgn B.B. : Pemilik Sepeda Motor NOPOL P 3621 EJ

Bersama ini kami sebagai pemilik Kendaraan Sepeda Motor NOPOL P

3621 EJ yang telah mengalami kecelakaan Lalu Lintas di Jalan Raya BALITAS Desa
Banyuputih Kecamatan Banyuputih Kabupaten Situbondo dengan sebuah kendaraan truck
NOPOL DR 8958 A, sehingga mengakibatkan pengemudi Sepeda Motor NOPOL P 3621
EJ meninggal dunia.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas kami mengajukan permohonan
pinjam pakai B.B. Sepeda tersebut diatas, mengingat sepeda tersebut sangat di perlukan
oleh keluarga kami dan akan diperbaiki. Selanjutnya kami bersedia menjamin keutuhan B.B.
tersebut dengan perincian sebagai berikut :
1. Tidak merubah betuk B.B. Sepeda Motor tersebut sebelum permasalahan selesai di
sidangkan di Pengadilan Negeri Situbondo.
2. Sanggup tidak menjual belikan B.B. tersebut sebelum permasalahan selesai di
sidangkan Pengadilan Negeri Situbondo.
3. Sewaktu waktu B.B. tersebut dibutuhkan oleh penyidik, sanggup dihadapkan.
4. Apabila kami sebagai pemohon tidak mentaati point 1 s/d point 3, kami sanggup
dituntut sesuai hukum yang berlaku.

Demikian surat permohonan ini kami buat, atas terkabulnya kami

ucapkan terima kasih dan menjadikan periksa adanya.

Pemilik Sepeda Motor NOPOL P-3621-EJ

Sebagai Pemohon,

S U W O T O

MENGETAHUI

PETINGGI GUDANG

NITO MAWARDI
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan/cap jempol dibawah ini, kami :

N a m a : SIJAMI
Umur : 81 Tahun
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Al amat : Desa Gudang RT.03 RW.01
: Kecamatan Asembagus

Dengan ini memberikan kuasa :

N a m a : HADIYAH
Umur : 62 Tahun
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Al amat : Desa Gudang RT.03 RW.01
: Kecamatan Asembagus

Untuk menandatangani dan sekaligus menerima uang pensiun

atasnama kami diatas, di BTN Unit Asembagus yang disebabkan
kami dalam keadaan sakit.

Demikian surat kuasa ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan
pikiran sehat serta sadar tanpa ada paksaan dari pihak siapapun juga dan
dapatnya dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gudang,Tgl. 31 Juli 2007

PENERIMA KUASA, PEMBERI KUASA,

HAD I YAH S I J A M I

Mengetahui

PETINGGI GUDANG

NITO MAWARDI
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
KECAMATAN ASEMBAGUS
KEPALA DESA GUDANG
Jalan Raya Asembagus Nomor 421 Telp. No. (0338) 454335
ASEMBAGUS ( 68373 )

Gudang,Tgl. 06 Desember 2007

Nomor : 180/ /431.515.7.2/2007

Sifat : Penting K e p a d a
Lamp : -O- Yth. : Sdr. M. HARNOTO ET
Perihal : IJIN PENUTUPAN JALAN Di
DESA . - Desa Gudang RT.02 RW.06 .

Sehubungan adanya permohonan saudara tertanggal 05 Desember

2007 tentang Permohonan Ijin penutupan Jalan Desa, maka dengan hal tersebut diatas
kami Kepala Desa Gudang memberikan Ijin penutupan jalan kepada :

Nama Lengkap : M. HARNOTO E.T.

Umur : 50 Tahun
Pekerjaan : Pegawai Negeri
A l a m a t : Desa Gudang RT.02 RW.06
Dalam rangka : Hajat Pernikahan putrinya
Selama : 3 (tiga) hari
Terhitung dari tanggal : 06 s/d 08 Desember 2007
Luas lahan yang digunakan : 5 M X 20 M

Dan kepada yang bersangkutan diatas, harap memberi tanda rambu

dilarang masuk dipintu masuk sebelah selatan dan utara sebagai tanda pemberitahuan.

Demikian harap menjadikan maklum dan periksa adanya.

Pj. KEPALA DESA GUDANG

TOTOK SUWARNO, SP
NIP. 080 076 447

Tembusan, disampaikan kepada :

1. Yth. Kepala Dusun Gudang Utara (utk disebarluaskan)

2. Yth. Kepala Dusun Krajan Barat (utk disebarluaskan)
 Asembagus,Tgl. 26 Mei 2008

K e p a d a
Yth. : Bapak Kepala Pembantu BPI Kabu-
Prihal : PERMOHONAN PENEBA- paten Situbondo.
NGAN POHON ASEM . - Di
S I T U B O N D O .

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

N a m a : SULISTIONINGSIH
U m u r : 65 Tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Desa Gudang RT.01 RW.05
: Kecamatan Asembagus

Bersama ini kami mengajukan permohonan penebangan pohon Asem

yang terletak di KM.220 KM.221 tepat disebelah timur Vulkanisir Kantor PT.
Telkom Asembagus yang dikarenakan pohon tersebut telah sangat tua dan rapuh
agar tidak roboh/tumbang pada rumah kami, mengingat saat ini telah musim angin
kencang.
Demikian surat permohonan ini atas perkenaannya disampaikan
banyak terima kasih.

P e m o h o n,

( SULISTIONINGSIH )

MENGETAHUI

CAMAT ASEMBAGUS KEPALA DESA GUDANG

NITO MAWARDI
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
KECAMATAN ASEMBAGUS
KEPALA DESA GUDANG
Jln Raya Asembagus Nomor 421 Telp. No. (0338)-454335
ASEMBAGUS ( 68373 )

SURAT KETERANGAN
Nomor Reg. : 594.4/ /431.515.7.2/2009

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Kepala Desa Gudang Kecamatan
Asembagus Kabupaten Situbondo, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Sebidang Tanah Pekarangan SHM No. 401 Tanggal 22 Mei 2002 seluas : 96 M2 dan
sebuah bangunan yang berdiri diatasnya seluas 36 M2, tertulis atasnama MUHAMMAD
JUFRI yang terletak di Desa Gudang kecamatan Asembagus, yang juga sesuai dengan
Surat Pemberitahuan Pajak Terutang Pajak Bumi dan Bangunan (SPPT-PBB) Nomor :
35.12.140.009.013-00101.0 atasnama MOH. JUFRI, Desa Gudang Kecamatan
Asembagus.
Dan berdasarkan Nilai Jual Obyek Pajak diatas maka harga Jual-beli Tanah dan bangunan
dimaksud diatas adalah sebagai berikut :
a. Untuk Tanah Pekarangan harga per satu meter persegi sebesar Rp.
100.000,- ( Seratus Ribu Rupiah )
b. Untuk harga Bangunan Rumah per satu meter persegi sebesar Rp.
1.950.000,- ( Satu Juta Sembilan Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah )

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya bagi yang
berkepentingan harap makloum dan menjdaikan periksa adanya.

Gudang,Tgl. 19 Februari 2014

KEPALA DESA GUDANG

MUJIONO
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
KECAMATAN ASEMBAGUS
KEPALA DESA GUDANG
Jln Raya Asembagus Nomor 421 Telp. No. (0338)-454335
ASEMBAGUS ( 68373 )

SURAT KETERANGAN
Nomor Reg. : 594.4/ /431.515.7.2/2009

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Kepala Desa Gudang Kecamatan
Asembagus Kabupaten Situbondo, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Sebidang Tanah Pekarangan SHM No. 398 Tanggal 28 Desember 2001 seluas : 96 M2
dan sebuah bangunan yang berdiri diatasnya seluas 36 M2, tertulis atasnama
MUHAMMAD JUFRI yang terletak di Desa Gudang kecamatan Asembagus, yang juga
sesuai dengan Surat Pemberitahuan Pajak Terutang Pajak Bumi dan Bangunan (SPPT-
PBB) Nomor : 35.12.140.009.013-0082.0 atasnama MOH. JUFRI, Desa Gudang
Kecamatan Asembagus.
Dan berdasarkan Nilai Jual Obyek Pajak diatas maka harga Jual-beli Tanah dan bangunan
dimaksud diatas adalah sebagai berikut :
c. Untuk Tanah Pekarangan harga per satu meter persegi sebesar Rp.
100.000,- ( Seratus Ribu Rupiah )
d. Untuk harga Bangunan Rumah per satu meter persegi sebesar Rp.
1.950.000,- ( Satu Juta Sembilan Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah )

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya bagi yang
berkepentingan harap makloum dan menjdaikan periksa adanya.

Gudang,Tgl. 19 Februari 2014

KEPALA DESA GUDANG

MUJIONO
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
KECAMATAN ASEMBAGUS
KEPALA DESA GUDANG
Jalan Raya Asembagus Nomor 421 Telp. No. (0338) 454335
ASEMBAGUS ( 68373 )

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, Saya :

N a m a : NAWI ALIAS PAK MAULIFA

Jabatan : Sub-blok II Desa Gudang
Al amat : Desa Gudang RT.01 RW.08 Kec. Asembagus
Sebagai Petugas Pemungut Pajak Bumi dan Bangunan Tahun 2008 De
san Gudang Kecamatan Asembagus

1. Benar Saya tersebut diatas sebagai Petugas Pemungut PBB Tahun 2008 Desa Gudang
lokasi Areal persawahan lokasi Sub-blok II Desa Gudang dengan baku PBB sebesar
Rp. 3.306.375,- dengan WP sebanyak 118 Wajib pajak.
2. Dan juga benar Saya tersebut diatas mempunyai tunggakan PBB Tahun 2008 sebesar
Rp. 2.958.775,- ( Dua Juta Sembilan Ratus Lima Puluh Dealapan Ribu Tujuh Ratus
Tujuh Puluh Lima Rupiah ) sampai dengan sekarang.
3. Dan saya sanggup melunasi tunggakan PBB Tahun 2008 diatas, bersamaan dengan
pelunasan PBB Tahun 2009 yang saya kerjakan saat ini, dan apabila ternyata nanti
dikemudian hari Saya melanggar pernyataan ini, Saya sanggup dan bersedia
menanggung segala akibatnya baik secara Administrasi maupun perdata dan pidana
sesuai dengan peraturan yang berlaku.
4. Demikian surat pernyataan ini Saya buat sendiri dengan sebenarnya tanpa ada paksaan
dari pihak siapapun juga dan surat ini dapat dijadikan pegangan bilamana diperlukan.

Gudang,Tgl.

SAYA YANG MENYATAKAN,

NAWI ALIAS PAK MAULIFA

MENGETAHUI
KEPALA DESA GUDANG

NITO MAWARDI
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
KECAMATAN ASEMBAGUS
KEPALA DESA GUDANG
Jln Raya Asembagus Nomor 421 Telp. No. (0338) 454335
ASEMBAGUS ( 68373 )

SURAT KETERANGAN
Nomor Reg. : 470 / / 431.515.9.2 / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Kepala Desa Gudang Kecamatan
Asembagus Kabupaten Situbondo, menerangkan bahwa :

N a m a : MUKIDIN
Tempat Tgl Lahir : Ngawi, 09-02-1969
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Sirigan Paron

Orang tersebut diatas benar-benar penduduk Desa Gudang Kec.

Asembagus, dan juga benar saat ini sedang berada di Luar Negeri yakni ARAB SAUDI
dengan tujuan bekerja ( sesuai surat pernyataan terlampir )

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya guna untuk
kelengkapan administrasi pengajuan ampra kredit bank atas nama istri orang tersebut
diatas.

Gudang,Tgl. 26 september 2014

KEPALA DESA GUDANG

MUJIONO
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
KECAMATAN ASEMBAGUS
KEPALA DESA GUDANG
Jln Raya Asembagus Nomor 421 Telp. No. (0338) 454335
ASEMBAGUS ( 68373)

================================================================================================