SPTB

SURAT PENGESAHAN TANDA BUKTI DIRI

KETERANGAN MASIH HIDUP, DAFTAR KELUARGA DLL.

PT. TASPEN (PERSERO)

KANTOR CABANG MATARAM KEPADA Yth. Bapak/Ibu :
Jl. Langko No. 62 Mataram – NTB
0370 – 632722

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

PENSIUNAN JANDA/DUDA/YATIM DARI (ALM) : TUK/NRP/NIP/NPP :
NO. SKEP : TGL. SKEP NOPEN :
MENERIMA PEMBAYARAN PENSIUNAN POKOK Rp. TGL LAHIR :
PADA KANTOR BAYAR :
ALAMAT RUMAH :

KODE POS : .................... TELPON : .................... NOMOR KTP : ............................................

DENGAN BERSEDIA MENGANGKAT SUMPAH BAHWA SAYA :

a. Masih hidup
b. Sejak suami/istri saya meninggal saya belum menikah lagi ya/tidak*
c. Bekerja kembali pada Instansi Pemerintah ya/tidak*i* coret yang tidak perlu
d. Istri./suami adalah PNS. Pensiunan. POLRI/ABRI : ya/tidak * Jika ya isi Nip/Nopen istri/suami pada kolom keterangan
e. Keluarga yang menjadi tanggungan adalah

Perbaiki jika ada data yang tidak sesuai dan dilengkapi dengna data pendukung
NAMA Tgl. Lahir Hub. Keluarga Pekerjaan Keterangan

Keterangan jumlah keluarga tersebut adalah benar

Dan kami turut bertanggung jawab ....................Tgl...........................................20
Saksi Nama : .............................. Yang menerangkan
Pekerjaan : .............................. Tanda tangan atau cap tiga jari tengah
Alamat : .................................................... tangan kiri
Telpon : ..............................

DIISI OLEH PAMONG PRAJA (..............................................................)

Lurah Kepala Desa ...................................................................telp. ............ Menerangkan bahwa :
1. Mereka yang tersebut di atas adalah benar orang yang berhak atas pensiun yang dimaksud dalam Surat Keputusn tersebut dan
pada hari ini masih hidup
2. Keterangan – keterangan yang bersangkutan telah diperiksa dan sesuai dengan bukti yang sah.
3. Susunan keluarga sesuai dengan Kartu Keluarga No. : ..............................
...........................tgl. .............................. 20
Keterangan tersebut adalah benar dan jika memalsukan akan Lurah / Kepala Desa
Diancam hukuman sesuai Pasal 263 KUHP

Isi dan perbaiki data yang tidak sesuai

Pas Foto 3 x 4
UNTUK PETUGAS :
No. Desir :
Jenis Pensiun :
( ..............................)
Tgl. Kirim : Cap Cap Lurah/Kepala Desa
Kelurahan

PEMBAYARAN PENSIUNAN AKAN DIHENTIKAN JIKA DALAM WAKTU 2 BULAN TIDAK

MENGEMBALIKAN FORMULIR INI
 PT. TASPEN (PERSERO)
KANOTR CABANG MATARAM
Jl. Langko No. 62 Telp. (0370) 632722 Fax. 636954
MATARAM – 83114

SURAT KETERANGAN BELUM BEKERJA / NIKAH

Nomor : ......................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .................................................................................................................................
NIP : .................................................................................................................................
Jabatan : .................................................................................................................................
Lurah / Kepala Desa ...............................................................................................
Kabupaten / Kotamadya ..........................................................................................

Menerangkan sebenarnya bahwa :

Nama : .................................................................................................................................
Lahir : .................................................................................................................................
Alamat : .................................................................................................................................
Sekolah : .................................................................................................................................
Anak dari Penerima Pensiunan :
Nama : .................................................................................................................................
Janda/duda, anak yatim – piatu dari alm/almh ........................................................
NIP : .................................................................................................................................
Pangkat : .................................................................................................................................
Pada : .................................................................................................................................
Nopen : .................................................................................................................................

Saat ini yang bersangkutan, belum pernah NIKAH, belum berpenghasilan sendiri dan masih menjadi
tanggungan orang tua sepenuhnya.
Keterangan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pembayaran pensiun.

............................,................................................20
Lurah / Kepala Desa

( )
NIP.