SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :
Tempat/Tgl Lahir :
Alamat :
No KK :
NIK :
Untuk selanjutnya disebut PEMBERI KUASA

Dengan ini memberikan persetujuan dan kuasa kepada :

Nama Lengkap :
Tempat/Tgl Lahir :
Alamat :
No KK :
NIK :
Hubungan Keluarga :
Untuk selanjutnya disebut PENERIMA KUASA

Dalam hal ini PEMBERI KUASA memberikan hak dan kewenangan kepada
PENERIMA KUASA dalam hal sebagai berikut :

1. Untuk mewakili mengambil Kartu KKS atas nama Pemberi kuasa

2. PEMBERI KUASA dan PEMBERI KUASA menyatakan bertanggungjawab dan
membebaskan BANK MANDIRI dari segala kewajiban, tuntutan, klaim apapun
yang timbul sehubungan dengan pelaksanaan tindakan-tindakan sebagaimana
yang dimaksud dalam Surat Kuasa ini :
3. Surat Kuasa ini berakhir setelah dilakukannya tindakan-tindakan sehubungan
dengan pelaksanaan Kuasa ini satu kali tahap penyaluran oleh PENERIMA
KUASA.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat tanpa Hak Substitusi.

Sendangdalem, ......................................

PENERIMA KUASA PEMBERI KUASA

……………………… ………………………

Mengetahui,
Kepala Desa Sendangdalem

................................