SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Nik :
Tempat/tgl. Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
Selanjutnya dalam surat kuasa ini disebut sebagai “PEMBERI KUASA”
Dengan ini memberikan kuasa kepada :
Nama :
Nik :
Tempat/tgl. Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
Selanjutnya dalam surat ini disebut sebagai”PENERIMA KUASA”
Untuk mengambil Bantuan Langsung Tunai (BLT-BBM) di Kecamatan astambul termasuk
menandatangani surat – surat yang berkaitan dengan pengambilannya.
Demikian surat kuasa ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya, serta akibat penyalahgunaan dari timbulnya surat kuasa ini akan
sepenuhnya menjadi tanggungjawab pemberi kuasa.

........., ..........................2022
PENERIMA KUASA PEMBERI KUASA

............................. ............................