SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. N a m a :
Tempat tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
NIK :

Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa

2. N a m a :
Tempat tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
NIK :

Selanjutnya disebut Penerima Kuasa

KHUSUS
Bertindak untuk mewakili Pemberi Kuasa dalam rangka pengambilan Sertipikat Pendaftaran
Tanah Sistematis Lengkap (PTSL) pada Desa/Kel …………………………………..dan wajib segera
menyerahkan Sertipikat tersebut kepada Pemberi Kuasa.

Demikian surat Kuasa ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat di pergunakan
sebagaimana mestinya.

Bombana, ………………… 2023

Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

Materai

…………………………… ……………………………