“SURAT KUASA”

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami:

1. Nama :
NIK :
Tempat, tgl Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
2. Nama :
NIK :
Tempat, tgl Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
Selanjutnya selaku “PEMBERI KUASA”/ “PIHAK PERTAMA”
Nama :
NIK :
Tempat, tgl Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Selanjutnya selaku “PENERIMA KUASA”/ “PIHAK KEDUA”

Dengan ini Pihak Pertama memberi kuasa kepada Pihak kedua untuk mengurus
……………………….., atas:

Sertipikat Hak Milik Nomor…………, atas sebidang tanah sebagaimana diuraikan dalam
Surat Ukur, nomor………….. seluas……………M2, terletak di Propinsi Jawa Timur, Kota
Blitar, Kecamatan…………….., Kelurahan……………..tertulis atas nama……………… .

Untuk Keperluan tersebut yang diberi kuasa berhak menghadap kepada Pejabat yang
berwenang baik Kantor Pertanahan maupun Instansi yang terkait, memberikan keterangan-
keterangan membuat dan menandatangani surat/formulir serta menjelaskan segala sesuatu
yang diperlukan guna tercapainya maksud pemberi kuasa tersebut, selanjutnya menerima
kembali sertipikat tersebut jika telah selesai pengurusannya.

Demikian Surat Kuasa ini saya berikan untuk dipergunakan sebagaimana perlunya.

Blitar,…………………2024
 Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai
Rp.10.000

(……….…………………..) (…..………..…………….)