SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :
Tempat, Tgl. Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
KTP No. :
2. Nama :
Tempat, Tgl. Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
KTP No. :
3. Nama :
Tempat, Tgl. Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
KTP No. :
4. Nama :
Tempat, Tgl. Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
KTP No. :
5. Nama :
Tempat, Tgl. Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
KTP No. :
6. Nama :
Tempat, Tgl. Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
KTP No. :
Selaku Pemberi Kuasa selanjutnya disebut PIHAK I

1. Nama :
Tempat, Tgl. Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
KTP No. :
Selaku Penerima Kuasa selanjutnya disebut PIHAK II

Untuk dan atas nama serta mewakili PEMBERI KUASA guna datang ke Kantor Pertanahan Kabupaten guna mengurus
proses pendaftaran / pengambilan Luas M2 yang terletak di Desa
Kecamatan Kabupaten Ngawi.

Untuk maksud dan keperluan tersebut kepada penerima kuasa berhak menghadap Pejabat/Petugas yang berwenanag,
memberikan dan menerima keterangan-keterangan atau penjelasan-penjelasan, menandatangani surat-surat yang
diperlukan, serta melakukan segala hal yang dianggap baik, perlu dan berguna yang berhubungan dengan maksud dan
tujuan tersebut diatas, termasuk menerima sertipikatnya, yang kemudian diserahkan kepada yang berhak.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sebernarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ngawi,
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai 10.000