KOP Surat

Tanggal :
Nomor :
Perihal :

Kepada Yth.
Kepala Kantor Imigrasi ....................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat, Tgl lahir :
Pekerjaan :
Kewarganegaraan :
KTP :
Alamat/tempat tinggal :

Dengan Hormat Mengajukan Permohonan ERP Tidak Kembali untuk Tenaga Kerja Asing (TKA)
di Perusahaan kami, sebagaimana tersebut di bawah ini :

No Nama Tempat, Tgl Warga No. Pekerjaan

Lahir. Negara Passport
1.

Alamat :

Demikian surat permohonan ini dibuat, atas bantuannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami ;

Stampel+TTD

……………………….
…………………
 KOP Surat

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :

Dengan ini menyatakan bahwa Tenaga Kerja Asing (TKA) di Perusahaan kami, yang namanya
tercantum dibawah ini :
No Nama Tempat, Tgl Warga No. Pekerjaan
Lahir. Negara Passport
1.

Alamat :

Menyatakan bahwa yang bersangkutan telah kembali kenegaranya dengan menggunakan

Multiple Exit Re-Entry Permit dan tidak lagi tinggal di Indonesia.

Maka dengan ini kami menjamin dan kami bersedia dipanggil jika Tenaga Kerja Asing (TKA)
tersebut masih berada di Indonesia.

Demikian Surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.

Yang membuat pernyataan

Hormat kami ;

Stampel+TTD+ Materai 10.000

.........................
………………….
 KOP Surat

SURAT KUASA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama :
No. KTP :
Alamat :

Untuk mengurus / menyelesaikan dokumen di Kantor Imigrasi Jakarta Utara untuk Tenaga Kerja
Asing (TKA) di Perusahaan kami atas nama ...........................

Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan dengan sebenarnya.

Yang memberi Kuasa, Yang menerima Kuasa,

Stampel+TTD+ Materai 10.000

........................................... .....................
……………..